《老中医》掀起中医热，孟河医学丁氏内科医家严世芸教授辨治心系疾病的临床经验
近 日 央视开年大戏《老中医》热播，又在神州大地掀起了一股中医热潮。《老中医》、孟河医派，频频刷爆小编朋友圈。
留言区总有人问：孟河是哪里？孟河医学和海派中医是什么关系？今天小编告诉您
孟 河 是江苏武进地区的一个小乡村，确是名医辈出，最早可追溯至东汉。至清代，孟河名医云集，业务兴盛，经验成熟，学术思想逐渐形成，汇聚了一批学养很深的医界人物，百十户人家的孟河小镇，有十几家中药铺，足见当时医事之盛。
孟河医学 中最具代表性的是费、马、巢、丁四大家，著名医家如费伯雄、马培之、巢渭芳、丁甘仁等纷纷走出故土，有多名名医东行上海等地，《老中医》剧中主角翁泉海就是以丁甘仁 为主集合四大家创作的。
丁甘仁先生为孟河医学的佼佼者，海派中医流派“丁氏内科”创始人，不仅医术精湛还开办上海中医专门学校（上海中医学院前身），大大推进了近代中医教育事业，培养了一大批近代名医。经过几代人的传承发展，孟河医学的丁氏内科在上海开枝散叶，丁氏内科流派严苍山分支就是其中一支，严苍山学术思想的代表性继承人是其子严世芸教授。
▲图源自《海派中医流派传略图录》
现代的老中医是如何看病的了呢？在《上海中医药杂志》2019年第2期“名医传承”栏目中，刊登了丁氏内科流派严苍山分支代表性传人 严 世 芸 辨治心系疾病的临床经验，通过该文可见孟河医学丁氏内科流派严苍山分支用药特色和医学主张。
严世芸（1940-）男，浙江宁海人，上海中医药大学终身教授，博士研究生导师。曾任上海中医药大学校长、上海市中医药研究院院长；兼任《上海中医药杂志》主编，《辞海》副主编、上海市文史馆馆员。获全国名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国高等学校教学名师、全国高等中医药学校教学名师等荣誉称号。长期从事中医学术史、中医历代医家学术思想、中医药文化、中医药高等教育改革研究。主持各级各类科研项目近30项，发表学术论文90余篇，出版著作26部。曾获教育部科技进步二等奖、国家优秀教育成果二等奖、上海市中医中西医结合科技成果二等奖、国家中医药管理局科技进步三等奖、中华中医药学会科技进步三等奖、国家图书奖提名奖、卫生部高等医药教育教材编写委员优秀教材三等奖、中华中医药学会学术著作一等奖以及中华医学会医学教育分会终身成就奖。
严教授临床擅长治疗心系疾病及疑难杂症，崇尚“圆机活法”的临证思维风格，善于将经典理论与临床实践相结合，并形成了自己独特的诊疗体系。
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严世芸辨治心系疾病临床经验
程 图，陈丽云，严世芸
心系疾病包含了胸痹、心痛、惊悸、真心痛等病证，相当于现代医学的心血管疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、风湿性心脏病、肺源性心脏病及各类心律不齐等［１］ ，是当今中老年人群的多发病，且呈现低龄化与复杂化趋势。严世芸教授通过长期教学、临床和科研实践，形成了独特的心系疾病辨治体系。本文就严师辨治心系疾病之经验进行梳理，从辨治明理、圆机活法、方药特色三个方面阐述如下。
１ 辨治明理： 权衡邪正， 重视气血， 兼顾五脏， 调和阴阳
严师长期从事中医各家学说、中医学术史研究，对医圣张仲景、药王孙思邈、金元四大家及张景岳和叶天士等的学术思想有深入研究，临证治病，贯通诸法，兼采众长，推陈出新。
１．１ 权衡邪正 邪正斗争为中医学的基本病机之一，而心系疾病的正邪关系是正虚与邪实同在，概括为本虚标实。实者邪气实，外有六淫之邪，如风寒伤中，寒湿浸淫，湿热痹阻；七情忧患，扰乱气机；肥甘厚味，积伤肠胃。虚者正气虚，即五脏气血阴阳亏虚。内外因相互作用，影响气血津液的正常运行输布，导致气滞、血瘀、痰湿、水饮，在心系疾病的稳定期尤其常见。
严师临证重视权衡本虚标实的轻重，在重视调养正气的同时，不废攻邪，尤其认同张子和“不可畏攻而养病”的观点。根据“祛实通脉不伤正，扶正补虚不碍邪”的原则，或先祛实通脉，或先扶正补虚，或寓补于通，或寓通于补，或通补兼施，章法分明，达到扶正达邪与祛邪安正的辨证统一。
１．２ 重视气血 心系疾病多本虚标实，正虚为本，邪实为标，以正虚为主要矛盾。严师在治疗心系疾病时，权衡邪正的着眼点为顾护正气，具体落实于气血。生理状态下，气血协和，生机盎然；病理状态下，气血失和，百病丛生。
严师认为心系疾病多见气机先病，后波及血脉。或因外邪侵袭，或饮食劳倦，或情志不畅，或先天不足，而致气滞、气逆、气陷、气虚等证；进而影响血液的生化运行，产生血瘀、出血、血虚等病变。
故对于新病之人，或升降理气，或补益调和，有时兼而用之，以达调气之目的。对于久病之人，或失治误治，病及血分，则调气之外，又当补血、活血、化瘀，适当应用虫类药入络搜剔。凡久疾顽症，首重调气活血[2] 。
严师根据气血观， 探讨益气活血通脉颗粒防治动脉粥样硬化的作用机制。 研究结果表明，益气活血通脉颗粒剂可明显减轻动脉粥样硬化的病变程度，起效机制涉及现代医学脂质代谢、内皮细胞功能、 血小板 ｃＡＭＰ 和 ｃＧＭＰ 水平、ｂＦＧＦ（碱性纤维母细胞生长因子）等［３］ 。
调治气血是扶正的第一步，亦为治疗心系疾病的关键一步，一旦气血恢复，疾病由迁延期进入康复期，此时由通调气血转而调治脏腑。严师善于运用藏象辨证体系，通过五脏相关论治心系疾病。
１．３ 兼顾五脏 严师通过长期学习领悟、反思探索、综合辨析，在团队的共同努力下，于藏象学说的基础上发展创建了中医“藏象辨证论治理论体系”。在该体系的指导之下，严师从五脏相关出发，使心系疾病的调治更趋精准。
首 先 扶中资化源。严师认为土气的盛衰是决定疾病预后转归的重要因素。其调理应着意扶中，资其化源，以图转机。脾胃乃气血生化之源，心肾阳气是脾胃运化的能量来源，二者相辅相成。若中土未衰，可凭其生发之气使心之阴阳气血渐次来复，反之则积虚成损。
其 次 养肺重宗气。心肺同居上焦，心血肺气功能协调即为宗气，宗气积聚胸中，以贯心脉司呼吸，撑持全身。久病肺气虚衰，或肺气壅塞，不能朝会百脉以助心行血，则更损及心之阴阳而致心力衰竭。心肺宗气为关系全身状态的关键一环。
再 次 调肝畅情志。肝气调达则气机升降出入正常，肝藏血，血舍魂，肝藏血藏魂是心主血脉神明的前提和保障。心肝二脏功能协调，则气血神魂安定。常见病因中，七情最易影响肝气，肝失疏泄，则心肝火旺，伤阴耗精。严师在长期临证实践中根据古代医家心身同治的方法，每将中医调肝、七情疏导结合用于心血管疾病防治中。情志舒畅、身心和谐，则不仅疾病易于痊愈，生活质量也可提高。
最 后 补肾填精固根本。 肾为先天真阴真阳之所寄， 心为五脏六腑之大主；二者一水一火， 络脉相连，水升火降， 成交泰之势，维系人体阴平阳秘，协调脏腑生理功能。 心肾同病常为心病后期尤其是心力衰竭重笃阶段的主要病机。 严师对此证型每以扶正固本为大法， 心肾同治以疗慢性心力衰竭， 临证自创强心饮一方［４］ 。
生之本，本于阴阳。通过五脏功能的调理，达到治心之效。为使整体机能全面提升，精气神充沛，必须致力于调和阴阳，恢复自身生化机能。
１．４ 调和阴阳 阴阳是理法的总纲。阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。诊病之要即病机辨明阴阳，治法协调阴阳。然人身之阴阳又以肾精为根本，故肾之阴阳是五脏六腑阴阳之根本。严师在诊治疾病的过程中，重视调和阴阳，主要落实在肾阴肾阳。
严师认为，无论是阳中求阴、阴中求阳，还是补阴配阳或补阳配阴，均可通过对整体阴阳的协调、恢复、培补，使身体机能全面改善，疾病得以痊愈。
２ 圆机活法： 情志为先， 汤液治疾， 丸散策应， 膏滋固本
２．１ 情志为先 遵循“社会⁃心理⁃生物医学模式”的理念，重视在治疗身体病变的同时帮助患者恢复健康的心理状态。
严师主张在治疗中不仅应了解患者的生理状况，更应了解患者的社会与心理状况。认为医者应具备立体的、多层次的、多视角的思维模式，应根据患者所处的自然环境与社会环境的不同，进行全面诊疗。
２．２ 汤液治疾 心系疾病中气虚血瘀为常见的基本病机。心气不足，久而伤阳，见心阳不足；病及脾胃，则中气下陷；热病后期，耗气伤阴，可见气阴两虚；情志失调，兼见肝气郁结或气郁化火；年迈体弱，兼见肾阴亏虚或肾阳不足，肾阴不足，水不涵木，则肝阴亦不足；或肾阳不足，水气凌心，心阳亏虚，心神失养。脏腑功能失常，易致痰饮、瘀血、水饮等病理产物。
对于心系疾病， 治疗宜通补兼施以扶正达邪； 益气补中而活血通脉； 理气宣肺以化浊宽胸； 调情疏肝而和神养心； 日久病深则补肾填精等。 常用益气温阳、滋阴定志、理气消痰、活血化瘀等治法， 诸法又可配合互用［４—８］ 。
２．３ 丸散策应 严师临证用药继承了孟河医派的丸药入煎剂的用法，常以天王补心丸、逍遥丸、补中益气丸、左归丸、右归丸等作为临床用药。每贴药加入丸药２０ ～ ３０粒，与饮片同煎。因丸药配伍固定，功效明确，入煎既可发挥其固有功效，又能节省饮片消耗。丸药多是蜜丸，口味更平和，利于久服。
严师在运用补心气的要药人参（或西洋参、生晒参、红参）时，常与他药同煎，或另煎兑入，或打粉用药汁冲服。使其充分吸收，力专效宏。
２．４ 膏滋固本 心系疾病稳定期，严师擅长用膏方缓而治之，以救偏却病，强体愈疾。将活血化痰、祛风散寒、除湿通络等祛邪法与益气温阳、宁心安神、养肺疏肝、滋阴补肾等扶正法有机结合，融为一炉。严师拟膏方时，特重顾护胃气，多配健脾养胃之品，必要时先予健脾化湿开路方，中土健运，则膏方可充分发挥滋补功效［９］ 。
情志为先、汤液治疾、丸散策应、膏方固本为严师临床的主要治法，在前述辨治医理的指导下，确立治则，一以贯之，整体调整，灵活搭配，择宜而用，泛应曲当。
３ 方药特色：活法合方，药组专品
３．１ 活法合方 活法者，多法也，搭配也。落实到方剂，即为合方。
严师针对气虚血瘀的心系疾病患者，常以补阳还五汤为基本方益气活血。临证以病机为核心进行合方，心阴不足或气阴两虚者合生脉散、炙甘草汤、酸枣仁汤以补心阴、养心神；心阳不足者合苓桂术甘汤、柴胡加龙骨牡蛎汤以温补心阳、安神定悸；肾阴不足者合六味地黄汤、知柏地黄汤、大补阴丸、一贯煎以滋补肝肾；肾阳不足者合真武汤以温阳利水；肾阴阳两虚者合二仙汤以阴阳双补；脾虚气陷者合补中益气汤以升阳举陷；肝郁气滞或气郁化火者合柴胡疏肝散或丹栀逍遥散以疏肝散瘀；血瘀明显者合血府逐瘀汤以活血化瘀行气；痰饮者以瓜蒌薤白半夏汤以通阳泄浊、豁痰开结；水饮明显者合苓桂术甘汤、真武汤以温阳利水。
严师临证应用合方遵循《伤寒论》《金匮要略》辨证论治的法则，虽病机复杂、证候多样，但只要抓住其基本病机，确定基本治法处方，其他则依据《伤寒论》“但见一证便是，不必悉具”的思想，灵活合用他方，即所谓“有是证用是方”［７］ 。
３．２ 药组专品
３．２．１ 对药 生晒参与生地黄相伍益气补血。二药一气一血，一阳一阴，一动一静。生地黄以其甘寒质润、滋阴补血；生晒参以其甘温益气、生津行血。
葛根与淫羊藿相伍助阳通经脉。葛根解肌升阳，通行经络；淫羊藿益肾壮阳，散寒除湿。二者共用，补肾健骨、舒柔项背而解脊痹胸痹。
黄连与阿胶相伍交通心肾助睡眠。黄连苦寒直折少阴心火，阿胶甘润上滋心阴，下填肾水，水火既济，卧寐得安［１０］ 。
骨碎补与补骨脂相伍，补肾强筋骨，改善腰膝酸软之症，增强下肢肌力。
３．２．２ 组药 在胸痹治疗中，阴损及阳轻症仿炙甘草汤意，以阳中求阴；重症则桂附同用于养心阴方中，以扶阳配阴。阳虚及阴轻症，于温阳方中酌加生地黄、麦冬、枸杞子；重症则合生地黄、熟地黄、山茱萸、制何首乌等阴中求阳、养阴配阳，俾阴阳相济而心脉得养。后期收功，若无外邪，常用生地黄、熟地黄、山茱萸、何首乌、麦冬以养阴；用仙茅、淫羊藿、补骨脂、附子以补阳；用鹿角片、黄精、脐带、紫河车以填补精气，使精足气充神旺。
严师治疗心律失常用药的频率有一定规律：３ 种不同类型心律失常使用频率高的前２０味中药中有１８味相同（附子、猪苓、茯苓、白术、白芍、桂枝、黄芪、桃仁、酸枣仁、川芎、土鳖虫、地龙、葛根、淫羊藿、骨碎补、知母、黄柏、何首乌藤）。实为真武汤、补阳还五汤及严老常用的葛根、淫羊藿、骨碎补和知母、黄柏、何首乌藤２个药组。严师吸收现代药理及临床试验的研究成果，常用甘松１２ｇ、桑寄生３０ｇ、丹参１５ｇ、苦参３０ ｇ、茶树根２０ｇ 这一药组治疗心律失常［11］ 。
３．２．３ 虫类药 清代叶天士认为，“病久则邪风混处其间，草木不能见其效，当以虫蚁疏络逐邪”。严师认为虫类药味多辛咸，辛能通络、咸可软坚，具有活血祛痰、攻坚破积、息风定痉、通阳散结等功效。严师临床常用蜈蚣、全蝎、地龙、土鳖虫治疗冠心病心绞痛、陈旧性心肌梗死、冠脉支架术后及冠脉搭桥术后等。
严师认为虫类药物为血肉有情之品，主要以祛邪为主。针对不同病情及虚实状况，配人参、黄芪、白术等以加强益气扶正以治夹虚；配附片、桂枝、川乌头等温阳通经治寒凝；配白芍、生地黄、熟地黄、枸杞子、丹参等以治久病风燥阴虚。另外由于虫类药富含异体蛋白，过敏体质者和孕妇切忌使用；大多数虫类药物具有毒性，故需严格控制使用剂量，注意炮制方法，中病即止，不宜久服，体虚慎用［１２］ 。
严师继承先贤的发明，又兼采今人药理研究之成果，严格规范使用虫类药，趋利避害，以充分发挥方药效能。
４ 病案举隅
胡某，男，６８ 岁。 初诊日期：２０１８ 年８ 月１０ 日。患者房颤射频消融术后７ 年，冠心病ＰＣＩ 术后５年。患有二尖瓣反流，二尖瓣纤维化，主动脉瓣纤维化；有高血压史，糖尿病史，眼底动脉硬化，老年性白内障，轻度脂肪肝，胆囊结石。刻诊：早搏阵作，心悸；纳谷欠馨，双腿肿，行走慢；寐安，夜尿１ ～ ２ 次；舌淡红、苔薄，脉细。
诊断：心悸病；辨证：宗气亏虚，心血瘀阻，肝肾不足，阳虚水停；治法：益气活血，滋补肝肾，温阳利水；方用补阳还五汤合真武汤加味。
处方：柴胡１２ ｇ，桃仁１５ ｇ，酸枣仁１５ ｇ，川芎１２ ｇ， 水 蛭９ ｇ，三棱１５ ｇ，莪术１５ ｇ，甘草９ ｇ，枳壳１５ ｇ，桔梗１５ ｇ，牛膝１５ ｇ，生黄芪３０ ｇ，桂 枝 １２ ｇ，仙鹤草２０ ｇ，景 天 三 七 ２０ ｇ，桑寄生３０ ｇ，茶树根３０ ｇ，附子１２ ｇ，白芍１５ ｇ，白术１５ ｇ，猪苓１５ ｇ，茯苓１５ ｇ，淫羊藿２０ ｇ，补骨脂１２ ｇ， 熟 地 黄２０ｇ，吴茱萸２０ ｇ， 杜 仲 ２０ ｇ，生山楂３０ ｇ，神曲１５ ｇ，生晒参７ ｇ。每日１ 剂，水煎服。
二诊（９ 月１ 日）：心悸稍减， 自觉早搏减少；监测空腹血糖偏高 （８．５ ｍｍｏl／ Ｌ）；双下肢肿渐消，易汗出；胃纳一般，夜寐安；大便调，夜尿２ 次；舌淡红、苔薄黄，脉细。方１：内服８ 月１０ 日方去神曲、莪术，加鹿角片９ ｇ、葛根３０ ｇ、玉米须３０ ｇ。方２：葛根５０ ｇ，山药５０ ｇ，玉米须３０ ｇ，黄连１２ ｇ，煎汤代茶饮。
三诊（９ 月１９ 日）：心悸减，早搏减，双腿肿减；寐安，便调；舌淡红、苔薄，脉细。 空腹血糖 ７．０ ｍｍｏｌ／ Ｌ。９月１ 日方１ 去玉米须，牛膝改２０ ｇ，加丹参２０ ｇ、甘松１２ ｇ。９ 月１ 日方２ 续服。
二诊后针对血糖调整药组，并合用代茶饮小验方。患者服药后症情逐步改善。
５ 小结
综上所述，严师经过长期的医疗、教学和科研工作积累，秉承经典传统，继承历代先贤学术，吸收名家前辈经验，参考现代研究成果，用融会贯通的理论指导实践，用开拓务实的实践充实理论，孜孜不倦，精益求精。形成了自己独特全面的理论体系和临证风格，是一笔宝贵的学术财富，值得我们全面继承，挖掘弘扬。
文章来源： 程图，陈丽云，严世芸. 严世芸辨治心系疾病临床经验[Ｊ].上海中医药杂志 , 2019 , 53 (2) : 2—5.
参考文献：略