麻黄升麻汤的应用思考
麻黄升麻汤的应用思考
——附医案一则
毛进军/文、图
1.
临床上，不少学生或同道曾问过我，麻黄升麻汤证怎么理解？麻黄升麻汤怎么用？前天，我为三位患者开了麻黄升麻汤，一位学生不解其意，反复问我为什么要用这个方子。
2.
麻黄升麻汤方证表里同在，寒热错杂，虚实夹杂，药物组成也是寒热并用，表药为重，里药较轻，的确很难理解，不好应用，今天给同道们分享一下我对这个方子应用的思考，希望对您有所启迪。
3.
麻黄升麻汤出自《伤寒论》357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。
麻黄升麻汤方：麻黄二两半（去节），升麻一两一分，当归一两一分，知母十八株，黄芩十八株，萎蕤十八铢（一作菖蒲），芍药六铢，天门冬六铢（去心），桂枝六铢（去皮），茯苓六铢，甘草六铢（炙），石膏六铢（碎，绵裹），白术六铢，干姜六铢。上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷令尽，汗出愈。”（1铢=0.65g）
这一条的关键理念是讲急则治其标的意义。该方用于表证未罢，病又入里，但尚未造成真阳虚损的过渡时态。
从条文析，伤寒（太阳伤寒）六七日表未解时被误下，病入于厥阴半表半里、阳明热与太阴饮寒热错杂互结偏于寒并伤及津血，而且表证仍在，表里三焦同病。
寸脉沉而迟，表与上焦邪热结聚而脉气无力鼓动，出现喉咽不利，唾脓血等症；下部脉不至，关、尺脉伏而不见（伏脉），提示中焦、下焦寒热（阳明太阴少阴热与寒饮瘀血）之邪错杂闭结内伏，脉气不得宣通。中焦可交通表里上下，升降阴阳气血，统管制衡表里内外上下，中焦寒饮、津伤损及胃气，会出现“阴阳气不相顺接”（《伤寒论》337条）的手足厥逆，还会出现“上虚不能制下”（《金匮要略》）的泄利不止等症，正如《伤寒论·平脉法第二》所说：“趺阳脉不出，脾不上下，身冷肤鞕”。
此时虽有中下焦的寒热互结错杂诸症存在，但主要矛盾，也就是主机（核心病机）在于表邪（浊饮浊血）的郁遏困束，虽须标本兼治但重心应放在迅速透表祛邪逐瘀血解结上来，如果任由表邪持续内陷，出现泄利不止，病就难治了。
实际上我们对这一条的理解时，应当是将“麻黄升麻汤主之”这句话放在“唾脓血”之后，再以“泄利不止者，为难治”结尾。因为病入太阴而“泄利不止”，将造成阴阳欲脱，就是四逆汤证或通脉四逆汤证了，胃气、真阳虚衰，机能沉衰，不能再用大剂量麻黄为首的麻黄升麻汤方了，即所谓：“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗”（《伤寒论》285条），“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也”（《伤寒论》286条）。
3.
该方包含多个经方元素：桂枝汤、苓桂术甘汤，甘草干姜汤，黄芩汤、大半个麻杏甘石汤，大半个大青龙汤，大半个小青龙汤、大半个理中汤、大半个越婢汤和越婢加术汤，大半个当归四逆汤。功能多维：解表透邪，清热解毒，逐瘀破结，调和营卫，燮理阴阳，温中化饮，养血补津，祛湿通痹。
主机（核心病机）：表束里虚，营卫不和，热伤津血兼挟湿阻。凡与此病机相应的表里同病诸证皆可应用，临证治疗范围甚广。
应用这个方子的要点是中病即止，药力集中，令其作用持续，即“相去如炊三斗米顷,令尽”。
4.
医案举例：朱某，男，67岁，2020年11月1日初诊。喘息半年余。半年前，因腰椎病变造成脊髓受压较重而行手术治疗（腰椎支架术），术后身体乏力，走不远即喘，上第二层楼就感到喘不上来气，1周前又因感冒而咳嗽无痰，喘息加重，去某医院检查彩超示心脏功能尚可，肺部DR示肺纹理增粗。诊为支气管炎，服西药无明显疗效，求服中药。刻诊：动辄气喘，不能走远，阵发性头痛、头部有烘热感，腰凉，手脚发凉，无汗，自感出点汗舒服，咳嗽，咳少量黏痰，时心慌，口干无口苦，口渴饮热水舒服，口臭，无眩晕，无恶寒发热，无恶心呕吐，无腹胀满，双下肢不肿，可以平卧，纳差，大便偏干，1天1次，小便可。唇暗，舌淡，舌体胖大，舌下青筋瘀暗，苔薄白微罩黄苔水滑。脉弦，左寸关浮微紧，右沉有力。Bp140/85mmHg。
脉证合参，动辄气喘，阵发性头痛、头部有烘热感，腰酸沉凉，手脚发凉，无汗，咳嗽，右脉浮微紧，苔薄白，辨为太阳表实证，营卫郁闭。咳嗽，咳少量黏痰，时心慌，饮热水舒服，纳差，腰酸沉，舌淡，舌体胖大，苔薄白水滑，脉弦，辨为太阴病，中焦虚寒，胃气虚不制，水饮上逆，湿痹下焦。术后身体乏力，口干，口渴，口臭，大便偏干，唇暗，苔微罩黄，辨为阳明病，热伤津血，里微结。唇暗，舌下青筋瘀暗为兼瘀血。
证乃太阳太阴阳明合病属厥阴。寒热错杂，虚实夹杂，上热下寒。
抓主机：表束里虚，营卫郁闭，热伤津血兼挟湿痹。疏方麻黄升麻汤加味：生麻黄20g，升麻15g，当归15g，知母12g，黄芩12g，玉竹12g，桂枝9g，赤芍9g，炙甘草9g，生白术9g，天冬9g，茯苓9g，干姜9g，生石膏9g，三七10g（冲服）。7剂，水煎分2次温服。嘱：忌烟酒，忌辛辣刺激及过于油腻饮食。二诊诉服第3剂时喘息就逐渐减轻，已经有汗，咳嗽基本消失，疗效出人意料。仍然乏力，夜晚睡眠困难，上方麻黄减为10g，加黄芪60g，加强补中养津血之功。嘱晚上的一汁要在晚上6点以前服，不能睡前服药，继服7剂，已经能够在公园散步了，临床治愈，停药观察。
这是原方加三七，在于活血化瘀兼养血，通利营卫，我临证观察，不论是外感还是内伤，凡见血虚又兼瘀血者，加上三七粉冲服，可以增强疗效。清代医家黄元御在《玉揪药解》中说：“三七味甘微苦，性温，无毒。能‘和营止血，通脉行瘀’”。
毛进军 学术特色及治疗专长
毛进军，主任中医师。国内实力派经方临床家。就职于河南省驻马店市第四人民医院，河南省驻马店市名中医，河南省驻马店市仲景医学学会会长，世界中医药学会联合会古代经典名方临床研究专业委员会副会长。中国中医药研究促进会乡村中医专业委员会副主任委员。
学术特色：对医圣张仲景《伤寒》《金匮》经方医学有深入的学习、研究、思考和实践，并有独特的见解和丰富的临床经验，著有《经方辨治法度》《经方启示录》《思考经方》《经方心得》《经方活用心法》等经方医学专著。
辨治专长：经方治疗外感、内伤杂病和慢性疑难杂病。
作者声明