『名医经验』孙玉宝辨治股骨头缺血性坏死经验

股骨头缺血性坏死又称股骨头无菌性坏死，简称股骨头坏死，是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良，从而引起骨细胞进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。自1888年世界医学界首次认识股骨头坏死这一疾病至今，股骨头坏死已由少见病转变为多发病、常见病。尤其是激素的问世及其广泛应用以来，股骨头坏死的发病率逐渐上升。加之交通工具变革后交通事故的增多，人们生活方式的改变均使得该病患者数量剧增。据不完全统计，目前全世界患此病者约3000万人，我国约有400万人。最新的调查表明，该病的发生无明显性别差异，任何年龄均可患病，而有过激素应用史、髋部外伤史、酗酒史、相关疾病史者发病的几率明显增多。这种疾病可发生于任何年龄，但以31～60岁最多，无性别差异，开始多表现为髋关节或其周围关节的隐痛、钝痛，活动后加重，进一步发展可导致髋关节的功能障碍，严重影响患者的生活质量和劳动能力，若治疗不及时，还可导致终身残疾。家父孙玉宝副主任医师自1988年开始采用中药治疗股骨头坏死病，20年来，据不完全统计，收治股骨头坏死患者5000余例，积累了一些治疗经验，现介绍如下。
　　股骨头无菌性坏死病，中医学对此无明确命名，但有“骨蚀”、“骨痿”。《灵枢·刺节真邪论》篇日：“虚邪之人身也深，寒与热相搏，久留而内蓄，寒胜其热，则骨疼肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀”。《素问·痿论篇》云：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿……有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓减，故足不任身，发为骨痿”。《素问·阴阳应象大论》云：“肾生骨髓”。精血津液本于气之生化，血受气取津，有精气所化生，肾受五脏六腑之精而藏之，以化髓生骨，故肾主骨生髓，其充在骨。
　　家父认为股骨头坏死病多发于儿童(男性)及40岁以上成人，先天之本在于肾，肾主骨生髓，儿童先天胎禀不足，肝肾亏损，加之男童好动，易损关节，肾亏血瘀，引发骨痿；“年四十而阴气自半”，。肾气渐衰，加之劳倦过度或嗜酒肥甘，损伤脉络，肾虚血瘀，引发骨痿。
　　家父总结股骨头坏死病人多数共同点为：髋痛，固定不移，活动受限，患髋甚至患肢发凉、怕冷、遇寒加重，舌暗淡，苔白，脉沉迟。股骨头位于股骨之端，若外伤(突发暴力或慢性长期损伤)损伤髋部血络，瘀阻脉络，股骨头失去血之荣养，日久而痿。若平素嗜酒肥甘，尤其是酒，酒乃火热之品，最伤阴血，日久阴血亏耗，不能上达于股骨头或血被火劫，血少而黏，血行缓慢，久而血瘀，已不能上达于股骨头，股骨头失去血之荣养，日久而痿。因血瘀，“不通则痛”，故髋痛，痛处固定不移，因血不能达于患肢，则阳气亦不至，“阳气不至则寒”，故患肢发凉、怕冷、遇寒加重，舌暗淡，苔白，脉沉迟，为肾虚血瘀之象。
对于本病的辨证施治家父总结如下：治疗宜滋补肝肾，补气生血，活血通络止痛。但临床所见病人又不尽相同，又有变证、兼证，故又根据多年临床经验分为三期四型。
　　所谓三期，主要根据X线表现而分：早期：股骨头外形基本正常，头全部或部分区域骨密度相对增高，有囊性或带状骨小梁吸收区。中期：股骨头密度不均匀，有单发或多发囊性破坏或股骨头内有不规则骨吸收带，髋臼周围轻微骨质增生。后期：突出表现为股骨头塌陷，蘑菇状变形或有关节软骨下壳状骨折片，髋关节骨性关节炎。
又分为以下四型：
　　1．普通型(肾虚血瘀型)
　　主证：髋部刺痛，以髋内侧为甚，痛处固定不移，久坐久卧后疼痛加重，适当活动后疼痛减轻，髋关节各方向活动均受限，活动范围较大则疼痛，患髋甚至患肢发凉、怕冷、遇寒加重，舌暗淡，苔白，脉沉迟。
　　证候分析：本证多见于股骨头坏死病早、中期。因血瘀阻络，“不通则痛”，故髋部刺痛，痛处固定不移，久坐久卧后气血运行不畅，故疼痛加重，适当活动后有利于其血运行，故疼痛减轻，因气血不能达于患肢，则阳气亦不至，“阳气不至则寒”，故患肢发凉、怕冷、遇寒加重，舌暗淡，苔白，脉沉迟，为肾虚血瘀之征象。
　　治法：滋补肝肾，补气生血，活血通络止痛方药：活血生骨汤
　　组成：杜仲20g，川续断20g，山萸肉15g，熟地黄15g，枸杞子15g，黄芪20g，桃仁10g，红花10g，牛膝15g，党参15g，白术15g，茯苓20g，甘草6g。
　　2．功能障碍型(肝肾亏虚型)
　　主证：髋部内、外、后侧均疼痛，髋关节僵直，髋关节各方向活动均明显受限，久坐久卧后疼痛加重，适当活动后疼痛减轻，患肢肌肉萎缩，自汗或盗汗，患髋甚至患肢发凉、怕冷、遇寒加重，舌暗淡，苔白，脉沉迟。
证候分析：本证多见于股骨头坏死病后期。股骨头已塌陷变形，髋关节功能严重障碍，长期活动受限，久之肝肾亏损加重，肝主筋，肾主骨，筋骨相连，肝血充盈，筋骨得养则关节功能正常，今肝肾不足，髓海亏虚，筋骨失养，关节僵直，活动障碍。久坐久卧后气血运行不畅，故疼痛加重，适当活动后有利于其血运行，故疼痛减轻，肝肾亏虚，气血不达于患肢，则阳气亦不至，“阳气不至则寒”，故患肢发凉、怕冷、遇寒加重，舌暗，苔少，脉沉细，为肝肾亏虚之征象。
　　治法：滋补肝肾，补血活血，舒筋止痛方药：血通补骨汤
　　组成：杜仲20g，川续断20g，山萸肉15g，鸡血藤20g，钩藤20g，忍冬藤20g，白芍20g，黄芪20g，桃仁10g，红花10g，王不留行15g，穿山甲6g，牛膝15g，薏苡仁20g，甘草6g。
　　3．风湿型(寒湿痹阻型)
　　主证：髋部疼痛，沉重，髋关节僵直，髋关节各方向活动均明显受限，久坐久卧后疼痛加重，适当活动后疼痛减轻，患肢肌肉萎缩，腰腿酸软，患髋甚至患肢发凉、怕冷、遇寒加重，面色淡自，畏寒，自汗出，舌暗淡，苔自，脉沉细弱。
证候分析：本证多见于股骨头坏死病各期。多数为原有类风湿性关节炎或强直性脊柱炎应用大量激素药物所致。股骨头塌陷变形不明显，但髋关节间隙变小，髋关节功能严重障碍，长期活动受限，加之应用大量抗风湿类药物及激素药物，久之肝肾亏损加重，肝主筋，肾主骨，筋骨相连，肝血充盈，筋骨得养则关节功能正常，今肝。肾不足，髓海亏虚，筋骨失养，关节僵直，活动障碍。久坐久卧后气血运行不畅，故疼痛加重，适当活动后有利于其血运行，故疼痛减轻，肝肾亏虚，气血不达于患肢，则阳气亦不至，“阳气不至则寒”，故患肢发凉、怕冷、遇寒加重，舌暗，苔少，脉沉细，为肝肾亏虚之征象。
　　治法：健脾祛风湿，补肾活血，散寒除痹方药：祛风通脉汤。
　　组成：杜仲20g，川续断20g，山萸肉15g，黄芪20g，桃仁10g，红花10g，牛膝15g，党参15g，白术15g，茯苓20g，薏苡仁20g，山药15g，独活15g，桑寄生15g，秦艽10g，肉桂10g，干姜10g，甘草6g。
　　4．新骨不长型(瘀血阻络型)
　　主证：髋部疼痛，或不痛，髋关节各方向活动受限，患肢肌肉萎缩，患髋甚至患肢发凉、怕冷、遇寒加重，舌暗淡，苔白，脉沉迟。
　　证候分析：本证多见于股骨头坏死病后期。X片显示死骨已完全吸收，但囊性变较多，新骨生长不明显，股骨头已塌陷变形处无新骨充填，肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，则新骨不长，气血不达于患肢，则阳气亦不至，“阳气不至则寒”，故患肢发凉、怕冷、遇寒加重，舌暗淡，苔白，脉沉迟，为肝肾亏虚之征象。
　　治法：补肾活血、生骨续筋方药：补肾壮骨汤
　　组成：杜仲20g，川续断20g，山萸肉15g，熟地黄15g，黄芪20g，乳香10g，没药10g，土鳖虫10g，甜瓜子10g，红花10g，牛膝15g，党参15g，白术15g，茯苓20g，甘草6g。
　　总之，股骨头缺血性坏死是临床常见的骨科疑难疾病，其发病机理尚不明确，多认为与髋关节周围创伤、长期大量饮酒、长期或大量应用激素药物等因素有关，临床应根据病证，随证加减治疗，这样才能取得良好的效果。

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