不同肌张力评测方法浅析
肌张力异常是康复科临床上经常遇到的问题，早发现、早干预对其预后有显著影响，这就对肌张力的准确评测提出了要求。目前临床上的肌张力评测方法有多种，下面对此做简要梳理：
一、肌张力概述
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定 义
肌张力（muscle tone)是指肌肉在静息状态下的紧张度，表现为肌肉组织微小而持续的不随意收缩。临床表现为肌肉被动拉长或牵伸时的阻力。肌张力是维持分体各种姿势和正常活动的基础，其正常与否有赖于完整的外周神经和中枢神经系统调节机制以及肌肉本身的特性，如收缩能力、弹性、延展性等。
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分 型
静止性肌张力：肌肉处于不活动状态下所具有的紧张度。可在肢体静息状态下，通过观察肌肉外观，触摸肌肉的硬度，被动牵伸运动时肢体活动受限的程度及其阻力来判断。
姿势性肌张力：人体在维持某种姿势时肌肉所产生的张力。可在患者变换各种姿势过程中，通过观察肌肉的阻力和肌肉的调整状态来判断。
运动性肌张力：肌肉在运动过程中的张力。可在患者完成某一动作的过程中，通过检查相应关节的被动运动阻力来判断。
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生 理
肌张力的产生与两方面有关：①正常人体骨骼肌受重力的作用发生牵拉，刺激其梭内肌的螺旋感受器反射性地引起梭外肌轻度收缩，形成一定的肌张力。②Y运动神经元在高位中枢的影响下，有少量的冲动传到梭内肌，梭内肌收缩剌激螺旋感受器把冲动传到脊髓，通过ɑ神经元及传出纤维使梭外肌收缩，产生一定肌张力。
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正常表现
肌肉外观应具有特定的形态；
肌肉应具有中等硬度和—定的弹性；
具有完成抗肢体重力及外界阻力的运动能力；
将肢体被动置于某一空间位置，突然松手时肢体有保持肢位不变的能力；
可以维持主动肌与拮抗肌的平衡；
被动运动时具有一定的弹性和轻度的抵抗。
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异常表现
肌张力增高：指肌张力高于正常静息水平。表现为肌肉较硬，被动运动阻力增加，关节活动范围缩小。见于锥体系和锥体外系病变。
肌张力降低：指肌张力低于正常静息水平。对关节进行被动运动时感觉阻力降低或消失，表现为关节活动范围增加。见于下运动神经元疾病、脑卒中软瘫期、脊髓损伤的休克期等。
肌张力障碍：因持续的肌肉收缩导致扭曲和重复运动及异常姿势的神经性运动障碍，临床上常见类型有扭转痉挛、痉挛性斜颈及手足徐动症等。
二、肌张力评测
通过对肌张力的评测可鉴别是中枢神经系统还是周闱神经系统的病变以及肌张力异常的分布情况，并据此预测康复治疗的效果。同时根据肌张力的不同表现特点（肌张力降低或增卨）来制订不同的康复计划。及时针对肌张力的治疗还可以尽可能避免废用和误用并发症的发生。因而，肌张力的评测在神经系统疾病及损伤后运动功能评定中具有重要意义。
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量表评测
①改良Ashworth量表（MAS）
改良Ashworth量表以其简便易用的特点成为目前临床上应用最广的肌痉挛评定方法，通过对肌肉紧张程度进行测试得出0-4级的评分。Ashworth量表最初只分为5个等级，1987年Bohannon和Smith增加1+等级，并证实修订后的这种分级系统用来评定颅内病变患者肌张力的可靠性。郭铁成等在改良的Ashworth评分的信度研究中证实了在国内环境下，该量表在肌张力临床评定中的应用价值，还提出疼痛对评定结果的影响。与目前国内外很多研究结果一致，表明改良Ashworth量表具有广泛的普适性。
②Oswestry量表
主要用于评价肌张力的级别，通过运动功能的综合评定，了解患者的功能状况。同时也考虑到姿势反射以及脑干、脊髓对肌张力的影响。
③综合痉挛量表（CSS）
20世纪90 年代，加拿大学者Levin和Hui-Chan根据临床的实际应用，提出一个定量评定痉挛的综合痉挛量表（CSS），包括3个方面：腱反射、肌张力及阵挛，应用于脑损伤和脊髓损伤后下肢痉挛的评定。燕铁斌等对其在国内使用的可行性和信度进行研究，认为该量表内容简单、评定标准清楚、重复测试信度良好。
1) 跟腱反射：0分：无反射；1分：反射减弱：2分：反射正常；3分：反射活跃；4分：反射亢进。
2) 踝跖屈肌群肌张力：0分：无阻力(软瘫)；2分：阻力降低(低张力)；4分：正常阻力；6分：阻力轻到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动；8分：阻力重度(明显)增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。
3) 踝阵挛：1分：无阵挛；2分：阵挛1-2次；3分：阵挛2次以上；4分：阵挛持续，超过30秒。
评分标准：7分以下无痉挛；7-9分轻度痉挛；10-12分中度痉挛；13-16 分重度痉挛。
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摆动实验
摆动实验是目前临床尝试较多的量化测试手段，方法是让肢体从一定高度自由下摆，测量其摆动的特征参数。其理论基础是认为肢体的摆动类似于一个具有线性阻尼的悬摆，由于肌肉强度不同、牵张反射强度不同，使得系统的阻尼不同，因而摆动的幅度和周期都不同。为比较测量的摆动曲线，可以在曲线上提取若干参数，如第—个摆动波的上升幅度，摆动次数，摆动时间，輻度比以及放松指数等。更细致的分析表明，肢体摆动的特性并不严格遵从单摆的运动规律；由于反射阈值的作用，使运动阻尼表现很复杂，破坏了摆动的运动规律；由于屈肌与伸肌的弹性与阻尼的贡献不同，肢体可能作不对称运动。所以，简单用单摆运动的特征参数无法精确描述痉挛肢体的运动规律。
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机械扰动实验
机械扰动指利用机械装置对痉挛肢体进行特定的牵拉运动，测量其运动过程中的肢体力矩、位移以及相关肌肉的肌电信号等，在此基础上对运动的阻力系数，痉挛肌肉的反射收缩等做出定量的记录，并以此来描述病情。在这类研究中，扰动信号的设计是一个关键问题，需要考虑合理地设计实验，将需要考察的特征参数提取出来，并抵销其他因素的影响。利用机械运动对痉挛进行客观评估的方法，包括利用大幅度的运动对力矩〜角度关系的测量，利用小幅度的机械扰动对运动系统参数进行辨识等。前者是在痉挛肢体被动移动时，对肢体运动的力矩〜角度关系进行测量，这种方法是对主观评估的直接量化的尝试，但研究者发现其结果与患者的病症表现的相关性很差，其重要原因之一是运动中位移与受力是非线性关系，并且在双向运动时，力与位移的关系呈滞回曲线关系，因此在不同的测试条件下(关节角度，移动方向，移动速度等）得出的力矩〜角度关系不同，测试的结论也会有很大差异。一些学者认为这种方法没有明确的生理意义的支持，也不易用于日常的临床工作。
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肌电图检测
肌电图检査是临床常用的电生理指标检测方法。在上运动神经元损伤后，脊髄中枢失去上位中枢的控制，会引起节段中间神经元和运动神经元活性的改变，导致电生理活动发生相应的变化。使用肌电图检测可以观察到这一变化，但电生理指标通常只能反映神经兴奋和传导特性的变化，以及神经互相抑制的情况。一些学者指出，痉挛机理可能涉及更复杂的因素，而不仅仅是神经活性和传导特性的改变，至少一些类型的痉挛与神经活性改变是没有直接关系的，因此肌电图检测只能从一个侧面对痉挛程度给出参考性结论。
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H反射评测
H反射最初由Hoffmann描述，指次强刺激胫后神经所诱发的小腿三头肌的反射性反应，其潜伏期与跟腱反射相近。该反射可测定脊髓前角ɑ运动神经元的兴奋性及整个传导通路上感觉及运动纤维的功能状态。H反射作为一个单突触反射，理论上可以在任何肌肉上记录到。20世纪70年代以来，学界相继在桡侧腕屈肌、小指展肌、胫前肌、腓骨长肌、股四头肌、拇长屈肌等处引出H反射。张俊等、崔宁陵等通过采用随意收缩和计算机技术可以在健康成人上肢的肌肉中获得可靠、恒定的H反射。
利用H反射评定运动神经元池的兴奋性通常有三个指标：H反射的最大波幅/M反应的最大波幅(Hmax/Mmax); H反射的阈值/M反应的阈值（Hth/Mth); H反射恢复曲线。Angel等学者提出应用 Hmax/Mmax测量被激活的运动神经元的比例，间接反映运动神经元的兴奋性，是高度可靠的，且对肌痉挛状况的监测是非常敏感的。Hmax/Mmax 比值增加提示中枢运动神经元池的兴奋性增高。Naghdi等研究认为H反射与Ashworth评分有明显相关性，可反映脊髓前角ɑ运动神经元的兴奋性。H反射为研究者定量研究脊髓ɑ运动神经元的兴奋性水平（与痉挛性肌张力增高的程度相关联）提供依据。王永慧等对痉挛期脑卒中患者进行双侧胫神经H反射检查和患侧综合痉挛量表（CSS)的评定，结果表明，和健侧相比患侧H反射潜伏期缩短，Hmax/Mmax比值增加，差异有显著性；患侧CSS评分和Hmax/Mmax比值显著正相关，提示临床可以结合Hmax/Mmax比值和H反射潜伏期来评价脊髓前角运动神经元的兴奋性。亦有其他学者对颈髓、胸髓损伤的患者进行临床研究，结果表明Hmax/Mmax比值与痉挛有相关性。Ansar等应用H反射和MAS评价应用Bobath技术治疗脑卒中患者的前后变化，发现治疗前患侧肢体的H反射潜伏期和Hmax/Mmax明显高于健侧，而治疗后健、患侧肢体的Hmax/Mmax无显著性差异，且患侧踝关节主被动活动明显增加，及MAS等级下降。以上研究说明H反射在痉挛诊断以及疗效评价方面有良好的可靠性，H反射或将成为临床评价痉挛的电生理指标。
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等速测试
等速测试可以用恒定的角速度对肢体进行被动活动，在一定程度上可模拟人工测试用于痉挛的评价。临床上常用的测试方法包括等速摆动试验和等速被动测试。文献表明这两种方法均具有较好的信度和效度，且与MAS具有良好相关性。Annaswamy等对脑外伤患者进行小腿三头肌痉挛的等速测试阻力矩与MAS的相关性研究，表明二者具有相关性。Perell等对健康组和脊髓损伤组采用等速装置进行测试，认为等速测试可以有效区分健康组和脊髓损伤组。Lee等在不同角速度下对偏瘫、帕金森病患者和健康组的肘关节被动屈曲力矩进行比较，做出直线回归斜率，发现偏瘫组与健康组、帕金森组与健康组均有显著性差异，但偏瘫组与帕金森组无显著性差异，表明偏瘫和帕金森病患者的速度依赖性肌张力增加大致相等。Moon等应用等速测试评价体外冲击波对偏瘫患者下肢痉挛的疗效，认为等速测试对痉挛疗效的量化评价敏感性较好。宋凡等研究认为等速被动测试与MAS评定结果高度相关，在反映肌痉挛方面具有一致性。
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等长测试
目前在美国等一些国家中，用于临床肌张力测试的主要是等长类肌张力测试仪器。仪器最初主要用于对宇航员的肌肉状态进行评定，现已广泛用于临床。其基本原理是通过采集肌肉施压过程中的肌肉状态量，从而根据测试数据进行量化，由于肌肉坚硬度的升高跟肌肉运动和力矩的产生成正比，通过评估测量肌肉在相应状态下的“力量-位移”之间的关系来反映肌肉自身肌张力的改变。Charles等通过与肌电图描记仪比较，发现等长测试对肌张力的量化评定具有使用方便、易于被患者接受，且信度较好。杨明会等采用等长测试的方法对PD患者药物治疗前后进行肌张力定量分析，认为可以精确测量PD患者肌肉状态变化。
三、小 结
对肌张力量化评估的研究始于20世纪80年代，Bohannon等学者对痉挛量化的可靠性做了大量研究，提供了肌张力量表评估的理论基础。但由于量表的评分由检查者徒手感知，受主观影响较大，因而也影响了评测结果的可靠性。结合现代科技手段的仪器出现，使测量的准确性和可重复性大大提升。目前康复学界普遍认为，以痉挛机理为出发点，是对痉挛量化评定最直接和切实可行的方法，对反射增益及相关痉挛参数做出识别，综合考虑影响痉挛的因素，并区分机械和反射对痉挛的贡献，是当前最为精细的量化评定方法。
来源:极致医疗