古今医案按（十三）

下血

东垣治一人．宿有阳明血证．因五月大热．吃杏．肠 下血．唧远散漫如筛．腰沉沉然腹中不和．血色黑紫．病名湿毒肠癖．阳明少阳经血证也．以芍药一钱五分．升麻、羌活黄各一钱．生熟地黄、独活、牡丹皮、炙甘草、柴胡、防风各五分．归身、葛根各三分桂少许．作二服．

震按腰沉沉然．腹中不和．湿也．血色紫黑．湿兼热也．方中用风药以胜湿．不用凉药以清热者．欲其行春生升发之令．使血不下走．无取苦寒之降沉也．加桂少许．如风熏日暖不特血止．胃气亦旺矣．

罗谦甫治真定总管史侯男．年四十余．肢体本瘦弱．于至元辛巳．因秋收租．佃人致酒味酸．不欲饮．勉饮数杯．少时腹痛．次传泄泻无度．日十余行．越旬．便后见血红紫．肠鸣腹痛．医曰．诸见血者为热．用芍药柏皮丸治之．不愈．仍不欲食．食则呕酸．形体愈瘦面色青黄不泽．心下痞．恶冷物．口干．时有烦躁．不得安卧．罗诊之．脉弦细而微迟．手足稍冷．内经曰．结阴者．便血一升．再结二升．三结三升．又云．邪在五脏．则阴脉不和．而血留之．结阴之病．阴气内结．不得外行．无所禀．渗肠间．故便血也．以苍术、升麻、熟附子各一钱．地榆七分．陈皮、浓朴、白术、干姜、白茯苓、干葛各五分．甘草、益智仁、人参、当归、神曲、炒白芍药各三分．上十六味作一服．加姜、枣煎．温服食前．名曰平胃地榆汤．此药温中散寒．除湿和胃．数服．病减大半．仍灸中脘三七壮．乃胃募穴．引胃上升．滋荣百脉．次灸气海百余壮．生发元气．灸则强食羊肉．又以还少丹服之．则喜饮食．添肌肉．至春再灸三里二七壮．壮脾温胃．生发元气．此穴乃胃之合穴也．改服芳香之剂良愈．

震按此条证因易辨．脉又可凭．无甚疑难．妙在制方．升温通补分量轻重合宜．的属东垣高弟．

丹溪治一老妇．性沉多怒．大便下血十余年．食减形困．心摇动．或如烟熏．早起面微浮．血或暂止．则神思清．忤意则复作．百法不治．脉左浮大虚甚．久取滞涩而不匀．右沉涩细弱．寸沉欲绝．此气郁生涎．涎郁胸中．心气不升．经脉壅遏不降．心血绝．不能自养故也．非开涎不足以行气．非气升则血不归隧道．以壮脾药为君．二陈汤加红花、升麻、归身、酒黄连、青皮、贝母、泽泻、黄 、酒芍药．每帖加附子一片．煎服．四帖后血止．去附．加干葛、丹皮、栀子．而烟熏除．乃去所加药．再加砂仁、炒曲、熟地黄、木香．倍参、术．服半月愈．

震按此条脉证．似虚似实．非寒非热．较之罗案．难辨多矣．及观其讲病源与用药法．及药之轻重去取．俱有精义．又极平和．十年之病．半月而愈．仙乎仙乎．

虞恒德治一男子．四十余．素饮酒无度．得大便下血证．一日如厕二三次．每次便血一碗．以四物汤加条芩、防风、荆芥、白芷、槐花等药．连日服之不效．后用橡斗烧灰二钱七分．调入前药汁内服之．又灸脊中对脐一穴．血遂止．自是不发．

震按橡斗烧灰未为巧．灸脊中对脐一穴殊巧．

一男子．每怒必便血．或吐血．即服犀角地黄汤之类．薛立斋曰．当调理脾胃．彼不信．仍服之．日加倦怠．面色萎黄．又用四物、芩、连、丹皮之类．饮食少思．心烦热渴．吐血如涌．竟至不起．此证久服寒凉损胃．必致误人．其脾虚不能摄血．不用四君、芎、归、补中益气之类．吾未见其生者．

一妇但怒必便血．寒热口苦．或胸胁胀痛．或小腹痞闷．薛曰．此怒动肝火而侮土．用六君子加柴胡、山栀而愈．用补中益气、加味逍遥二药．乃不复作．

震按此条．是吐血便血正理正法．

李士材治学宪黄贞父．患肠风．久用四物汤芩、连、槐花之属．屡发不止．面色颇黄．诊其脉．惟脾部浮而缓．此土虚而风湿交乘也．遂用苍术三钱．茯苓、人参、黄 、升麻、柴胡、防风各一钱．四剂而血止．改服十全大补汤．调养而愈．

震按此条．是从李罗二案参合为治．

孙东宿治新市陈鹿塘．有肠风脏毒之证．大便燥结．数日不能一行．痛苦殊甚．百医不效．其脉两寸皆数．两关皆弦而无力．两尺洪滑而左尤甚．孙曰．东垣谓大肠喜清而恶热．脾胃喜温而恶寒．以胃属土而大肠属金也．今此乃胃寒肠热之证．当以肠风脏毒之药为君主外以养血之剂裹之．使不伤胃气．盖药先入胃．而后传入大肠．入胃时裹药未化．及入大肠．则裹药化而君药始见．亦假途灭虢之策也．因以大黄酒浸九蒸九晒二两．木耳二两．槐花三两．郁李仁、皂角子、象牙屑、条芩各一两．血余灰、升麻、荆芥各五钱．为末．炼蜜丸．外以四物汤加蒲黄各一两为衣．空心午后．各以米汤下二钱．果血止而大便不燥．饮食日加矣．

震按裹药法以治肠风便燥颇相宜．盖裹药晒使坚干．诚可传入大肠．非比走经络及他脏腑．必由脾胃转送也．

又治董宗伯公子龙山夫人．即宪副茅鹿门公女．年三十五．病便血．日二三下．腹不疼医治三年不效．孙诊之．左脉沉涩．右脉漏出关外．诊不应病．因血既久下．且用补中益气汤加阿胶、地榆、侧柏叶服八剂．血不下者半月．彼自喜病愈矣．偶因劳而血复下．又索煎药．孙曰．夫人之病．必有瘀血积于经隧．前因右脉漏关难凭．故以升提兼补兼涩．以探虚实耳．今得病情．法当下而除其根也．龙山曰．三年间便血．虽一日二三下．而月汛之期不爽．每行且五日．何尚有瘀血停蓄耶．孙曰．此予因其日下月至．而知其必有瘀血停蓄也经云．不塞不流．不行不止．今之瘀．实由塞之行也．不可再涩．古人治痢．必先下之．亦此意也．即用桃仁承气汤加丹参、五灵脂、荷叶蒂．水煎夜服．五更下黑瘀血半桶．其日血竟不来．乃以理脾药养之．过五日．复用下剂．又下黑瘀如前者半．乃以补中益气汤、参苓白术散．调理全愈．

震按便血日二三下．已三年之久．而敢用逐瘀下药．非有确见．不可漫试．

周慎斋治一人．患肠风．血大下不止．头晕倒地．三四年不愈．皆曰不可治．周诊脉．左手沉细．右手豁大．此因内伤寒凉太过．致阳不鼓．故右脉沉细．血不归络．火浮于中．故尺脉豁大．用补中益气汤十帖．再用荆芥四两．川乌一两．醋面糊丸．空心服愈．

震按此丸名乌荆丸．恰与脏连丸为对待之方．一热一寒．判如裘葛．用得其宜．神应无比．

〔附〕洛阳一女子．年十七．耽饮无度．多食鱼虾．蓄毒在脏．日夜二三十次．大便与脓血杂下．大肠肛门痛不堪任．医以止血痢药．不效．又以肠风药．则益甚．盖肠风有血无脓也．如此半年．气血渐弱．食渐减．肌肉渐消．稍服热药．则腹愈痛．血愈下．稍服凉药则泄注气羸．粥食愈减．服温平药．则如不知．将期岁．医告术穷．待毙而已．或教服人参樗皮散．谩试之．一服知．二服减．三服脓血皆定．不十服而愈．乃求其方．云治大肠风虚饮酒过度．挟热下利脓血．疼痛．多日不瘥．樗根白皮、人参各二两为末．二钱匕．空心温酒调下．不饮酒．以温米饮下．忌油腻湿面青菜果子甜物鸡鱼蒜等．

震按此方．治久病则可．治暴病则不可．以补涩之药．恐留痼病邪也．叶案有用余粮石脂者．亦主固涩下煎．或佐以人参、木瓜、炒乌梅、炒粳米．取甘酸合固涩．使阳明主阖也或佐以萸肉、五味、黄柏、地榆．各炒成炭．取酸苦合固涩．可熄风坚阴也．皆从人参樗皮散化出．

〔附〕嘉兴府尊王竺庐公祖办事勤敏．凡案牍书禀．靡不亲阅手裁．积劳而得便血证．初用天王补心丹及玉女煎、知柏地黄丸等方．屡愈屡发．至丙申三月渐剧．食减面黄形瘦．精神衰弱．无锡龚商年兄用补中益气汤．以醋炒升麻、归身而血止．半月后．偶食青菜腐汤血复下．龚谓寒湿伤脾．用苍术理中汤．遂愈．十月中．值府考阅卷过劳．血又大发．龚诊其脉．弦劲带数．腹胀不思食．易怒．进加味逍遥散．不应．改用桃花散、归脾汤．转加口干咳嗽．佐以阿胶、熟地．又溏泻肠鸣不食．困惫难支．值抚宪荐胡灏轩先生来．毅然曰归脾须合右归．重用人参则效．定方人参五钱．山药三钱．枸杞、菟丝、枣仁各四钱．茯神、白芍、文蛤炒各钱半．炙草、炮姜各七分．地榆炭八分．乌梅、大枣各二枚．一剂而血止．递加 、术、熟地．再去地榆、文蛤．佐以附子．而谷纳渐增．病遂全愈．斯真得力于景岳者．

溺血

薛立斋治一妇人．小便血．因怒气寒热．或头痛．或胁胀．用加味逍遥散．诸证稍愈．惟头痛．此阳气虚．用补中益气加蔓荆子而痊．后郁怒．小腹内 痛．次日尿痛热甚．仍用加味逍遥散加龙胆草．并归脾汤．将愈．因饮食所伤．血仍作．彻夜不寐．怔忡不宁．此胆血尚虚．用前汤而愈．

一妇人尿血．久用寒凉止血药．面色萎黄．肢体倦怠．饮食不甘．晡热作渴．三年矣．此前药复伤脾胃．元气下陷而不能摄血也．盖病久郁结伤脾．用补中益气以补元气．用归脾汤以解脾郁．使血归经．更用加味逍遥以调养肝血．不月．诸证渐愈．三月而痊．

震按内经谓胞移热于膀胱则溺血．故溺血证属热者多．实热则脉洪数有力．宜导赤散加栀、芩、淡竹叶、鲜小蓟．调滑石末．冲生藕汁．虚热则脉洪数无力．宜生地、归、芍、栀芩、牛膝、麦冬、黄连等．调发灰．或茅根汁．若夏月有感暑热者．六一散加黄连、生地若少年有血虚挟瘀者．阿胶、三七二味多服．若阻塞不通．并可加冬葵子、生蒲黄以化之若多怒人有肝家郁火者．龙胆泻肝汤．甚则当归龙荟丸．惟久而不止则为虚．归脾、补中益气酌用．或老年及久病患．始虽热证．久变虚寒．并可用八味地黄丸、四味鹿茸丸等方．然用至此种药小愈仍复发者．多不救．予选二案．又恐人止狃于属热治法．故取立斋以疗庸浅之通病．

汗

东垣治一人．二月天气．阴雨寒湿．又因饮食失节．劳役所伤．病解之后．汗出不止．沾濡数日．恶寒．重添浓衣．心胸间时烦热．头目昏愦．上壅．食少减．此胃中阴火炽盛．与天雨之湿气相合．湿热太甚．则汗出不休．兼见风化也．以助东方甲乙之风药以去其湿．甘寒以泻其热．生芩、酒芩、人参、炙草、羌、独、 、防、细辛、川芎、蔓荆子各三分．黄、生甘草、升、柴各五分．薄荷一分．煎服即愈．

震按汗出不止．尚用诸般风药．非东垣不能．故录之以见病情之变化无穷．不专以敛涩为止汗定法也．

慎斋治一人．自汗．足冷不能行动．尺脉沉大．此脾气下陷也．故肺失养而汗出．足乃脾肾经行之地．脾阳不舒．肾气亦郁．所以冷也．以启脾养肺为本．温肾为标．用参、 、山药．补脾阴固表扶肺．稍加桂温之而愈．

震按自汗而足冷不能行动．显系下焦虚寒矣．尺脉当沉细．何反沉大．粗工舍脉证书．必将温补肝肾而用熟地、枸杞、苁蓉、鹿茸、桂、附等药．缪工凭脉论证．或认下焦湿热而用二妙散、防己、黄 等方．俱与脾气下陷隔一层也．慎斋善用温补．此案只稍加肉桂．亦以尺脉之沉大也．

张景岳曰．余尝治一衰翁．年逾七旬．陡患伤寒．初起即用温补调理．至十日之外．正气将复．忽尔作战．自且至晨．不能得汗．寒栗危甚．告急于余．余用六味回阳饮．入人参一两．姜、附各三钱．使之煎服．下咽少顷．即大汗如浴．时将及午．而浸汗不收．身冷如脱．鼻息几无．复以告余．余令以前药复煎与之．告者曰．先服此药．已大汗不堪．今又服此．尚堪再汗乎．余笑谓曰．此中有神．非尔所知也．急令再进．遂汗收神复．不旬日而起矣．呜呼．发汗用此．而收汗复用此．无怪乎人之疑之也．而不知汗之出．与汗之收．皆元气为之枢机耳．人能如阖辟之权．其放与收．有所以主之者．则无惑矣．

震按景岳之言．的系医宗三味．诚能悟此．则线索在手．操纵咸宜矣．但所选三案．皆取高超者以示模范．非全法也．如阳虚自汗．用参附、 附、黄 建中．阴虚盗汗．用当归六黄汤、地黄汤．加白芍、牡蛎、浮小麦、糯稻根须．表虚．用玉屏风散．心虚．用归脾汤肝火．用左金、白芍、龙、牡．胃火．用凉膈散、白虎汤．风胜．用桂枝汤．湿胜．用羌活胜湿汤．痰用导痰、温胆．暑用清暑益气．以及麻黄根、败蒲扇、封脐药、外扑法．法宜遍求．他如头汗、阴汗、心窝汗、饮食汗．方各另采．总宜多阅诸书．固难备述是编．

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