临床血液检验人之成长（27）
前言
外周血涂片细胞分析，在无临床表现、体格检查、其他实验室检查和骨髓检查参考时，实际上非常困难，但这种情况基层医院几乎天天遇到。有些人认为一个外周血涂片有什么难的，分分钟的事，有些部门领导者也那么认为，可怕呀！！
这些人之所以这样认为，可能存在的问题是:
一是脑中“无病”。这里的脑中无病是指无血液系统疾病临床、实验室检查、诊断与鉴别诊断等方面的知识，或者说欠缺，不知这方面的厉害。比如说不是恶性血液病，你告诉患者或家属是恶性血液病。反之，是恶性血液病，你不告诉患者或家属，甚至告诉患者或家属没问题。
二是固定思维。不知细胞形态是千变万化的，即细胞形态变化只有你想不到的，没有它(细胞)不敢变化的。同一个细胞形态不同的临床，不同的性别和年龄，有时我还会说不同的姓名，可能临床意义不同。同时，同一种疾病，细胞形态也可千变万化。你应对的办法应该是以不变应万变。考验的是你把控细胞形态能力强与弱。
三是细胞不就是个细胞吗？不与细胞交流，没有读懂它。我讲过，要将每个细胞看成是一个个具有生命的个体，同你我他(她)，有喜怒哀乐，有自己的故事，你了解它，读懂了它，它立马高兴的像个孩子，开怀大笑，它笑了，说明你驾驭了它，你给予患者诊断此时是明确的和正确的。反之，它会难过的伤心流泪，它流泪了，你不要怪它坑你没商量。
【主编】
王蓉、王琰和王慧，南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院血液科实验室
张丽霞和王宏，南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院检验学部
【总审】
张建富，南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院血液科实验室
【秘书】
张姝，苏州大学附属独墅湖医院检验科
郑潇寒*，南京医科大学附属脑科医院，南京脑科医院检验科
病史简介
本次案例情况如下：男，49岁，一周前出现活动后头晕头疼，伴气喘，无胸痛，夜间可平躺休息，无恶心呕吐，无发热。仪器检测如下图
散点图及外周血血细胞形态
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老师们的讨论
何勇-湖南省保靖县人民医院：
今日血常规个人思路：
1、血常规提示全血细胞减少。我们反观病人临床资料：患者男，49岁，起病急，活动后头晕头疼、气喘（贫血引起），无胸痛、恶心呕吐，无发热。根据血常规数值常见于巨幼贫？再障？MDS？白血病？
2、散点图提示白细胞减，中性粒区散点图稀少成缺如状态。单核区上不少散点成“顶天窗'分布区势。结合血常规数值考虑该类细胞多为原幼细胞，经验判断多考虑原幼单。
3、外周血推片发现存在原始细胞，该类细胞中等大小，圆形或类圆形。核大、圆形，多偏位。染色质细致、疏松，可见折叠，核仁大而明显，似'牛眼'，多为一个。包浆丰富，兰色或灰兰色，可见细小紫红色颗粒，部分细胞胞浆周边不整。形态多考虑原始单核细胞。
4、报告发现原幼细胞占比多少。建议骨穿、流式、基因、分子生物学进一步检查。
5、本血常规案个考虑M5可能性大。
6、本案例对我个人的警示：遇到可疑结果，应结合血常规数值、散点图、镜下细胞形态，才能给临床一个比较完整的报告。
郑潇寒-江苏省南京脑科医院：
本次案例，男性患者，49岁，因一周前出现活动后头晕头疼伴气喘来就诊，血常规为全血细胞减少，散点图：中性粒细胞区基本消失，淋巴细胞区域向上扩大，计入单核细胞的散点实际上落在“异常/异型淋巴细胞”区域，异常细胞的可能性大。外周血涂片中可见原始细胞，胞体大，圆形或类圆形，部分不规则；胞核大、偏位；染色质较细，核仁单个、清晰，胞浆量中等，蓝色或者灰蓝色，胞质中有细小紫红色颗粒，应该是髓系原始细胞，三系减少者应警惕APL，不过本例的形态不太符合，综合考虑为AML（非APL）。仅凭外周血细胞形态判定原始细胞类别颇有难度，本例我没有把握是原粒还是原单核，应完善骨髓细胞学（含细胞化学染色）、免疫表型分析、细胞遗传学及分子生物学等检查以确立诊断。
姚强-广东省深圳市儿童医院：
今日病例，男性患者，49岁，因一周前出现活动后头晕头疼伴气喘来就诊，血常规结果提示三系减低，单核细胞比例增高，散点图显示，单核细胞区域上扬，提示可能有异常细胞存在，外周血涂片可见一类异常细胞，胞体中等大小，圆形或类圆形，胞核较大、多偏位。染色质细致、疏松，可见折叠，核仁大而明显，胞浆量丰富，呈嗜碱性，蓝色或者灰蓝色，胞浆内可见细小紫红色颗粒，部分细胞胞浆周边不整。考虑原幼单细胞可能性较大。综合考虑AML-M5可能性较大，具体分型需结合骨髓涂片、流式细胞学、遗传学、分子生物学相关检查综合考虑来判断分型。
专家点评
张丽霞老师：
王蓉老师：
本次病例为AML患者外周血涂片。具体分析如下:
1. 中年男性，血常规提示三系减低，正色素性贫血，仪器分类以淋巴细胞和单核细胞为主。看到这样的血常规结果主要考虑AL、MDS、AA。
2. 血涂片提示，异常增殖的细胞为原始细胞。该类原始细胞胞质内还可见类切东颗粒。分类原始细胞大于20％，应为急性白血病。单核系胞浆内一般不会有这么粗的颗粒，故考虑为原始粒细胞，即急性粒细胞白血病。
3. 本病例诊断并不困难，主要提醒各位老师，对于三系减少的患者一定要注意涂片复检，以免漏诊断。
张建富老师评析
可参考：
2019年秋季细胞形态诊断班毕业汇报 —《浅析WHO（2016）关于AML诊断与分型》（第一部分）
2019年秋季细胞形态诊断班毕业汇报 —《浅析WHO（2016）关于AML诊断与分型》（第二部分）
FAB将原始粒细胞分为Ⅰ型和Ⅱ型，原始粒细胞Ⅱ型颗粒相对细小（比单系的颗粒粗大），＜20个颗粒。假想去掉颗粒，与原始粒细胞Ⅰ型基本一致者，为原粒Ⅱ型。
王蓉 ，女，副主任技师。2006年7月毕业于江苏大学医学检验专业，2006年8月至今在江苏省人民医院血液科实验室工作。2007年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。2011年8月到中国医学科学院血液病研究所，天津血液病医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。2015年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
张丽霞，女，副教授/副主任技师 ，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）检验学部门急诊专业组组长，检验医学系血液与体液教研室主任。江苏省医学会检验医学分会临检学组委员，中国医学装备协会检验医学分会临床检验装备学组委员。本科毕业于中南大学湘雅医学院，目前南京医科大学博士在读。2007年进入江苏省人民医院检验学部，主要从事临床血液体液检验工作，2017年在在加州大学洛杉矶分校（UCLA）研修半年。发表论文近30篇，其中SCI收录6篇，主编1部、参编6部专业书籍，另参编教材2部。
王宏，女，硕士，副教授/副研究员，硕士研究生导师。江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）检验学部门急诊专业组副组长；南京医科大学检验医学系血液与体液教研室副主任。2005年毕业于南京医科大学，获硕士学位，同年进入江苏省人民医院检验学部，从事临床基础检验专业的临床、教学和科研工作。主编、参编著作3部。主持江苏省科技厅课题1项；参与国家自然科学基金面上项目2项，中华医学会医学教育分会医学教育研究课题1项。江苏省医学新技术引进奖三等奖。发表论文近40篇，其中SCI收录14篇，中华级3篇。
秘书
张姝，女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于苏州大学附属独墅湖医院。2012年至2015年参加四川大学华西医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。
郑潇寒，男，检验技师，本科学历。2014年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，就职于南京脑科医院检验科 。参加多次形态学竞赛并数次获奖。