靶向篇--PIK3CA介绍、相关治疗药物及临床研究
邱立新，就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。创办了肿瘤科普公众号“邱立新医生（qiulixinyisheng）”。
在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇，累计影响因子约300 分，其中第一或并列第一作者SCI论文40篇，累计影响 影子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。
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靶向治疗是抗癌药物研究的热点，目前有很多的靶向药物已经被美国FDA以及其他的一些国家批准用于治疗癌症，部分靶向治疗药物及方法还在临床研究中。今天邱医生就再跟大家一起聊一聊PIK3CA突变。那么，什么是PIK3CA突变呢？
靶点介绍
PIK3CA是一个关键原癌基因，它位于3号染色体上，共有20个外显子。从信号通路来看，PIK3CA基因属于PI3K-Akt信号通路，它的主要职责是编码p110α蛋白。这个p110α蛋白是什么东西呢？p110α蛋白为PI3K酶的其中一个催化亚基，而PI3K酶在PI3K-AKT信号通路中是一个关键人物。正常情况下，在信息传递的过程中，PI3K被细胞表面受体所激活，通过对其他蛋白的磷酸化作用，从而触发一系列的细胞内信号传递。
也就是说：
如果PIK3CA基因出了问题，会导致p110α蛋白有问题，
而p110α蛋白有问题，会导致PI3K酶有问题，
PI3K酶有问题，就是一个大问题......
简单而言就是：PIK3CA基因突变，会引起PI3K酶处于持续激活状态，增强细胞内信号的传导，导致整个通路的紊乱，引起一系列的疾病，包括癌症、神经病变、自身免疫性疾病和造血型疾病等等。
PIK3CA突变约80%发生在螺旋区（Helical）和激酶区（Kinase）这两个热点区域，最常见的三个突变是外显子20上的H1047R，外显子9上的E542K和E545K。目前有相当多的研究证实，PIK3CA突变在许多不同类型的实体肿瘤中均存在，其中，发现概率较高的主要有：肺癌、结直肠癌和乳腺癌。
各癌种突变情况
肺癌
在非小细胞肺癌中，不同病理类型的PIK3CA突变频率为不尽相同，约为：鳞癌3.9%、腺癌2.7%。有意思的是，PIK3CA突变与EGFR突变、KRAS突变可能同时存在。并且，有部分研究表明，PIK3CA突变可能与患者服用EGFR-TKIs后的无进展生存期（PFS）降低和总生存期（OS）缩短具有相关性。最新的研究显示，PIK3CA在NSCLC的原发灶和其转移灶均呈过表达，主要是扩增和突变的形式，并随着AKT活性的增强，呈现共表达的特点。总的来说，PIK3CA基因突变可能预测患者预后，但仍需要更多的研究数据来加以佐证。
结直肠癌
PIK3CA基因在结直肠癌中的突变率，约15-20%，且往往与KRAS、NRAS、BRAF发生交叉突变。既往发表的荟萃分析研究结果显示PIK3CA突变的患者相对于野生型的患者化疗客观有效率（ORR）明显降低，并且有较差PFS及OS的趋势。PIK3CA突变的CRC患者使用阿司匹林者能够显著延长总生存时间，而PIK3CA 野生型者，则无受益。
乳腺癌
PIK3CA基因突变在乳腺癌中发生率约为30%，在ER+/HER2-乳腺癌中，PI3K/AKT通路常被异常激活，该通路中的PIK3CA，PIK3R1等基因存在高频突变。同时还有研究发现，因PI3K与某些单抗类药物的作用途径相关，因此PIK3CA的突变可能导致其他药物的耐药。
其他
约25%的子宫内膜癌患者发生PIK3CA突变，约11%的卵巢癌患者发生PIK3CA突变......
目前市面上并无官方所批准的靶向PIK3CA的抑制剂，基本都还在临床试验阶段。近两年活跃在大众视野的有一个Alpelisib，它是由诺华研发的，在2018年也公布了部分的研究数据。
2018年2月Journal of Clinical Oncology刊登了1篇Alpelisib单药治疗实体肿瘤的Ⅰa期研究结果，这是Alpelisib首次开展的单药治疗人体试验。
研究在2010年10月开始，是一项多中心、开放标签、剂量递增研究，共纳入134例成人患者。
筛选条件：经组织学证实、不可切除、晚期实体瘤；ECOG评分≤2；在筛选后的3个月内，出现末线治疗后进展或者抗肿瘤治疗已停止；患者至少有1个可测量或不可测量的病灶；空腹血糖<140 mg / dL（7.8 mmol / L）。
PIK3CA野生型患者共7例，其中ER-/ HER2-乳腺癌5例（剂量递增阶段1例，剂量扩大阶段4例）。最常见的原发肿瘤部位有乳房（n = 36; 26.9％），结直肠（n = 35; 26.1％）和头颈部（n = 19; 14.2％）。86例（64.1％）患者处于III期或IV期，所有患者均接受过抗肿瘤治疗。
研究结果：肿瘤总缓解率为6.0％（n = 8; 1例子宫内膜癌患者完全缓解，宫颈癌，乳腺癌，子宫内膜癌，结肠癌和直肠癌共7例患者部分缓解）。70例（52.2％）患者病情稳定，其中13例（9.7％）患者维持24周以上。
疾病控制率（疾病反应、疾病稳定）为58.2％。疾病控制率最高的是宫颈癌患者（100％，5/5）、其次是头颈部癌（68.4％，19/13），ER+/HER2-乳腺癌（60.9％; 23/14）。
另外，在2018年ESMO大会上公布的SOLAR-1研究，入组了572例绝经后ER+/HER2-晚期乳腺癌，患者在接受芳香化酶（AI）治疗的过程中或治疗后复发或进展，肿瘤组织检测明确PIK3CA状态。研究分为2个队列，队列1入组PIK3CA突变的患者341例，队列2入组PIK3CA非突变患者231例，两个队列的患者均随机1:1分配接受氟维司群联合Alpelisib或氟维司群单药治疗直至疾病进展或不可耐受的毒性。研究达到主要终点，主要终点分析显示，在PIK3CA突变患者中，氟维司群联合Alpelisib对比氟维司群单药治疗，显著延长患者的PFS，mPFS分别为11.0个月 vs 5.7个月，HR 0.65；95%CI：0.50-0.85；P=0.00065。即对比氟维司群单药治疗，氟维司群联合Alpelisib方案降低了35%的疾病进展或死亡风险。独立评估委员会评估的研究结果与研究者评估的一致，两组的mPFS分别为11.0个月 vs 3.7个月，HR 0.48；95%CI：0.32-0.71。亚组分析结果显示，在所有亚组中均观察到显著一致的疗效，氟维司群联合Alpelisib方案的PFS显著更优。
次要研究终点分析显示，在PIK3CA非突变患者中，两组的PFS无显著差异。mPFS分别为7.4个月 vs 5.6个月，HR 0.85；95%CI：0.58-1.25。
在PIK3CA突变队列中，对比两组的ORR，也观察到氟维司群联合Alpelisib组的ORR显著更优。在合并可测量病灶的患者中，两组ORR分别为35.7% vs 16.2%；在所有患者中，ORR分别为26.6% vs 12.8%。
基于这些研究，美国综合癌症网络（NCCN）2019更新的乳腺癌指南推荐HR阳性HER2阴性的乳腺癌患者可行PIK3CA的基因检测。PIK3CA突变检测可以对肿瘤组织或外周血液循环肿瘤DNA（液体活检）进行。如果液体活检阴性，推荐进行肿瘤组织检查。对于PIK3CA突变的HER2-的绝经后乳腺癌患者，1级优先推荐Fulvestrant联合PIK3CA的抑制剂alpelisib。
alpelisib是目前处于临床试验阶段的4个α特异性PI3K抑制剂之一，其他的还包括：武田制药处于II期临床开发的TAK-117，以及来自上海海和药物研究开发有限公司的HH-CYH33以及罗氏的RG6114，后两者目前处于I期临床阶段。此外，还有两个同时特异性靶向α和β异构体的PI3K抑制剂，其一是拜耳的BAY1082439，最近已完成治疗晚期癌症的I期临床，其二是Onconova的临床前资产ON146040，不过该公司目前集中精力研发rigosertib，正在考虑将ON146040授出。