心电图阅读技巧（13-4）心律失常概述 / 四六文摘

第四章心律失常概述

一、心律失常分类：

二、起搏点的概念:

正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室（图 4-1）。如果心脏激动的起源异常或/和传导异常，称为心律失常。

心脏的起搏点（或称起源点）：

是指心脏兴奋的最早部位。正常心脏的起搏点在窦房结，窦房结以外的起搏点为异位搏动。

有效起搏点：

是指具有自律功能的心肌组织形成独立的起搏，并将起搏冲动传播到周围心肌，周围心肌形成电活动在心电图上表现出来。如：窦房结起搏冲动在心电图上的标志是 P 波。

潜在起搏点：（图 4-1）

具有自律功能的心肌组织（有第四位相自发除极）没有形成起搏，或形成起搏后未将冲动传播到周围的心肌组织，心电图上无任何表现者。

在上图中除了 1 号表示窦房结起搏点以外其他 2-16 号起搏点均称为潜在或异位起搏点。

根据起搏点的部位，大致分为窦性、房性、交界性与室性四种。

三、各部位起源点形成独立起搏时的心电图表现:

1．窦房结起搏点：（图 4-2、图 4-3）

窦房结起搏点起搏在心电图上的表现是:

1).窦性 P 波的形状表明是由窦房结向房室结的正向传导(也称前向性传导)。由于心房除极向量朝向左下,平均约为+60°，故 PavR 倒置，PⅠ、avF、V5、V6 直立；

2).P-R 间期大于 0.12 秒。

2．心房内起搏点：

确定心房起源点注意以下三个问题:

①.心房起搏点形成起搏由于在下传心室的过程中均需通过房室交界区，故 P-R 间期必须大于0.12 秒。

②.心房起搏点的 QRS 波群形态是和窦性冲动下传的 QRS 形态一致，即多数情况下，QRS 波群形态正常，只有束支阻滞的时候心房起搏点的 QRS 波群是异常的。

③．心房内的异位起搏点起搏，在心电图上主要表现为 P 波形态和方向发生变化。心房起搏点起搏在心电图上的表现是:

1).右房下部：（图 4-4）

Ⅱ、Ⅲ、avF 倒置，avR 直立，V5、Ⅰ直立， P′R 间期＞0.12 秒。

2).左房下部：（图 4-5）

P 波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6P 波在倒置，aVR、V1 导联直立（通常所说的左房心律）。

3．房室交界区起搏点：（图 4-6）

交界区的潜在起搏点有“心脏第二堡垒”之称。心电图表现:

1).交界区起搏点起搏可产生逆行 P 波，该 P 波在Ⅱ、Ⅲ、avF 倒置，在 avR 直立。可在 QRS 波前（P-R 间期＜0.12 秒）或后出现，也可以埋于 QRS 波群之中而看不到 P 波。

2).房室交界区起搏点起搏的 QRS 波多数形态正常。在束支阻滞时交界区起搏的 QRS 波群也宽大畸形，应与室性搏动鉴别。

4．室性起搏点：（图 4-8）

1).QRS 时间≥0.12 秒，且形态明显变异；

2).宽大畸形的 QRS 波群前多数无 P 波，少数 QRS 波群之前有窦性 P 波，PR 间期≤0.12 秒，说明此 P 波与室性 QRS 波无关。（图 4-9）

四、心律失常时 P 波规律性的分析和鉴别：

正常窦性心律时 P 波是规律的，心电图表现为 P-P 相等，P-P 间期之差＜0.12 秒。在心电图中 P-P 间期不等是一种常见现象，当 P-P 间期之差＞0.12 秒时，多见于窦性心律不齐，有时 P-P 间期极为不等，长 P-P 间期和短 P-P 间期差别很大，图中出现突发长周期现象，并且在长周期中未见心房活动存在。有四种可能性：

（1）．窦性心律不齐：

窦性 P-P 间期不规则，P-P 之差＞0.12 秒，最长 P-P 间期小于 2 组最短 P-P间期，长 P-P 间期的出现有一个规律，P-P 间期逐渐缩短→逐渐延长→出现长周期。屏气以后可使这种现象消失。（图 4-10）