经方体质研究:黄煌医案赏析3（桂枝体质调理案）
江阴市人民医院薛蓓云
江阴经方工作室李小荣
一、原案诊疗过程
姜X，男，1927年出生。2006年4月18日初诊于国医堂，该患两月前因“心动过速、右房室传导阻滞”而住南京某院治疗，疗效不显，仍心慌、乏力、胃纳差、稍食不慎即泄，夜眠梦多，行走稍久即乏力加重。
体征描述：瘦高，肤色偏白，颜面散在黑斑，又白又长的眉毛，眼袋较深，双下肢无水肿，右下肢皮肤发黑、干裂。（年轻时白瘦形貌)舌质淡紫，苔薄白。
既往史：有十二指肠球部溃疡伴出血而行手术治疗病史。
初诊处方：生黄芪20g肉桂10g赤芍10g白芍10g龙骨20g牡蛎20g山药30g炙甘草6g干姜6g红枣20 g.15剂.
二诊：（2006年7月1日)药后诸症均减，近日感头晕，心悸，严重时有心脏跳出感，大便日2次。舌暗淡。处方：初诊方加桂枝10g、茯苓15g. 15剂。
三诊：（2006年9月9日)药后胃中辣感。心悸好转偶作，时感停搏日3-4次。自觉咽喉中有痰难咯，咯出则舒服。时有头晕。大便日2次，成形。左腹部时有疼痛，现脸色红润、舌暗淡，脉率：54次每分钟。
守上方茯苓加至20g,15剂。嘱咐：慎饥饿、避风寒、忌疲劳，平时喝点姜枣汤。
四诊：（2006年10月14日)患者时感胸闷、心悸，汗出，口中粘，食欲不振周余，舌淡脉弦硬，脉搏快慢不定。10月10日心电图提示：窦缓，完右，Ⅰ度房室传导阻滞。处方：肉桂10g桂枝10g龙骨15g牡蛎15g茯苓20g炙甘草5g柴胡6g黄芩6g制半夏6g干姜6党参10g红枣20g. 15剂。
五诊：（2007年8月7日)这期间患者未住院，感觉不适就服四诊方能很快好转。近日头晕又作，双腿乏力，胃纳一般，时恶心，大便较前好转，已无腹泻，有阵发性的悸汗，感觉自身有飘忽感，心搏动感明显，舌暗淡苔薄。血压：130/70mmHg。处方：守三诊处方，15剂.嘱咐可以服用红参。
六诊：（2007年8月28日)服上方症状无改善，且食欲不振，身体在消瘦，舌淡润。处方：桂枝10g炙甘草6g茯苓10g党参10g麦冬12g熟地12g阿胶12g龙骨12g牡蛎12g山药20g干姜6g红枣30 g. 15剂并嘱食红烧蹄髈。
七诊：（2010年3月20日)服中药近四年来没有住院，自己及家人较满意。并指出常服用六诊方感觉不错。头晕频作，时有心慌、心前区隐痛不适，动则气喘,纳眠平、二便调。轻度贫血貌，舌淡胖，脉律尚齐。处方：肉桂10g桂枝10g炙甘草10g茯苓20g龙骨15g牡蛎15g山药30g干姜5g红枣30g生黄芪30g五味子5g . 20剂。
八诊：（2010年6月24日)患者上月因“冠心病、不稳定性心绞痛”住院治疗。出院后仍一直不适。主要表现为：心前区隐痛，心脏停搏感，寐差，时出冷汗，下肢有时会肿。受凉后腿抽筋。饭后腹部不胀，大便不干不稀。处方：肉桂10g后下 桂枝20 g茯苓20 g五味子15 g炙甘草10g 龙骨15 g牡蛎15 g山药30g 红枣30 g干姜10 g. 15剂.
九诊：(2011年1月25日)患者两月前有上消化道出血，乏力，动辄心悸，寐差，尿频，矢气多。贫血貌、双下肢I度水肿，舌质暗淡、嫩，脉缓，有结代（房颤)。全身CT示：心包积液，少量胸腔积液。处方：守方茯苓加至40克、6枚桂圆引。15剂。
二、医案赏析：
1、5年间，黄师在诊治这位老人时 ，紧抓桂枝人而采用的主方为：黄芪建中汤、桂加龙牡汤、桂甘龙牡汤、苓桂味甘汤、苓桂枣甘汤、炙甘草汤等提升患者整体虚弱体质。对于桂枝体质的心脏疾病黄师是必用桂、用肉桂、而且用大量的桂。
2、桂枝人易患多发的动悸型心血管疾病、风寒性呼吸系统疾病、胃肠功能的易紊乱性提示了该类人的弱势，也提醒我们该如何指导其人进行养生保健。
3、桂枝体质倾向的人植物神经较敏感而娇脆，因自身心血管的搏动感明显，常有各种悸动的主诉。
4、悸动在临床上是常见病症，悸有桂的悸、有茯苓的水悸、有黄连的火悸、有龙骨牡蛎的惊悸、有半夏的痰悸等等。而桂枝人易夹水悸故经方有系列苓桂剂，桂枝人易惊恐故在《伤寒杂病论》中桂与龙牡配伍的方不少。在里虚的悸动者仲景必用桂甘，如小建中汤、炙甘草汤。而黄师此案正为我们展示出如何调治桂枝人的悸动，值得深思！5、黄师在门诊时常会对学生和病人作一些形象生动的提示：如“桂枝体质的人用黄芪要小剂量”；“调治桂枝人，用好苓桂剂”；“桂枝人勿乱用活血剂”；“温心阳就是天然的心脏起搏器，非桂莫属”；“不要饥饿、不要受凉、不要疲劳，平时喝点姜枣汤”；“红参可以时时嚼服”等等，耐人寻味！
5、本案就诊时间跨度较长，体现出运用方—人—病诊疗模式调体治病的特色。期盼大家共同学习、跟帖互动、交流探讨、一起提高！
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【桂枝人勿乱用活血剂】？
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麻烦解释一下：)
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1、桂枝体质的人桂就是他最好的补药。
2、桂枝人体质偏虚、敏感、娇脆，黄芪量小即可。量大易胀、虚不受补。
3、桂能调节血液循环、改善血供。桂枝人如果活血剂使用不当易出现不适和坏病。
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1、黄师门诊跟我们的门诊有些不一样，跟过老师门诊的就明白。病人挂号太难，老师一张处方的帖数都偏多。病人看一次开了方吃了还好就会自行在外配药，等身体有不舒服才会来复诊的。你可以从复诊的时间跨度上看出。
2、老人已经85岁了，断断续续服药的目的不仅仅是不生病痛。
3、这位老人生活质量能得到一定程度的改善与中药是分不开的，这也是老人就诊服药的动力和动机所在。
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“桂枝体质的人用黄芪要小剂量”桂枝体质的人往往阴阳不调和，易生水湿，严重的会心阳不振而胸闷气短脉结代，本身气血不畅，水湿更加造成气机不通畅，大剂量黄芪补气因气道不通畅而更加胸闷气喘。
“桂枝人勿乱用活血剂”桂枝人因长期阴阳不调和，造成气血都不足。“荣气微者，加烧针，则血流不行，更发热而烦躁也。 …虽微而不得不流者，烧针以迫之也。及其既也，已衰而不得复行者，烧针以竭之也。”（《图解伤寒论》)虽然这里说的是烧针，烧针也是活血，活血剂也是活血，助阳的治疗也是活血，血本已不足而迫其行必造成不良反应，所以当谨慎，阴阳相和才得愈。
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引用第21楼卡布郎于2011-04-21 23:22发表的 :[s:184受教了????“桂人勿乱活血”同意但不肯定。那“桂苓丸”又如何说？ 700)this.width=700;" >
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另外，对于老年人，高年肾衰、下元亏虚是总趋势，这是回避不了的。单纯凭“桂枝人”进行论治，是否有所不足？
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李小荣:感谢先生的关注和参与！
1、黄师门诊跟我们的门诊有些不一样，跟过老师门诊的就明白。病人挂号太难，老师一张处方的帖数都偏多。病人看一次开了方吃了还好就会自行在外配药，等身体有不 ..?(2011-02-14 18:15)?700)this.width=700;" >
我一直感觉用药量偏大,85岁的人了,消化功能一定不足了,药重能吸收吗?蒲辅周和李翰卿老中医的经验值得借鉴.
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xbxb:我一直感觉用药量偏大,85岁的人了,消化功能一定不足了,药重能吸收吗?蒲辅周和李翰卿老中医的经验值得借鉴.?(2012-04-16 15:09)?700)this.width=700;" >
欢迎探讨
先生对顺势医学疗法的药物剂量怎么看？
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xbxb:我一直感觉用药量偏大,85岁的人了,消化功能一定不足了,药重能吸收吗?蒲辅周和李翰卿老中医的经验值得借鉴.?(2012-04-16 15:09)?700)this.width=700;" >
中药切合剂量受很多因素的影响，当然年龄也是一个重要的参数。
李翰卿老先生有极小剂量的真武汤治疗心衰案，肯定有其特定的内因，并不表明他对所有心衰的病人都用极小剂量。
小剂量经方临床，就我所知道的有山东夏津的李冠杰先生在探索、日本人用小剂量临床，以及宋代煮散也是小剂量临床。
欢迎先生就小剂量方药运用在论坛谈谈经验，也期待先生提供一些医案供我们大家欣赏、学习！
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