肩痛病案处方解析

学生网络问诊病案：

男 46岁 身高169 体重166

主诉：左肩关节疼痛，肩井穴那片也疼痛，并且晚上多梦多年

去年做了磁共振。人民医院检查结果肩关节炎，冈上肌炎韧带拉伤，锁骨上位置皮肤表面有一个囊肿，里面是积液（小鸡蛋大小）睡觉时疼痛厉害白天活动活动减轻。颈椎那有点不适，很多西药消炎止痛活血化瘀的药物都用了效果差）

一般情况(精神面貌可、吃饭好、大便一天一次，小便早上起来发黄，晚上睡觉起夜1-2次、睡眠很多年了一直不好，能睡着，但是多梦。天天说如果睡踏实了也许肩膀能舒服点）

体诊1)皮肤色泽 白胖 2)舌淡苔薄白，边有齿痕。有点水滑 3)咽无充血 4)腹诊 触诊无压痛。但腹直肌有点紧张5)脉沉细无力6)左手比右手凉，左手用不上劲，颈椎那也有点发皱。不是很舒服。

希望王老师有时间给指点下。

王老师：葛根汤＋苓、术、附

葛根60 生麻黄10 桂枝10 肉桂10 赤 白芍各10 生甘草10 制附子20 苍朮20 茯苓40 干姜15 红枣20

这个要提前呢，告知患者服药以后有可能出现一些反应。

第一个冒，有时候会有一过性的眩晕。第二个烦，心烦。那就是感觉一点儿烦闷。第三个痹，就是疼痛反而加重了啊，第四个窜，就是疼痛的面积会扩大。出现这几个症状的时候其实都是药物见效的一个表现，因为我们看到了患者比较胖壮，舌胖水滑，虚胖，这种人所谓的阳虚水停。

什么叫阳虚水停啊，阳虚指的就是功能减退，水停就是代谢垃圾的堆积，这两个是因果关系，也有可能是功能减退造成了垃圾堆积。或者由于垃圾堆积引起了功能减退。不管怎么样，他的病理生理态势，我们中医都把它叫做阳虚水停。那么治疗这种问题我们一方面要增强机体的机能帮助它代谢，另一方面要把已经堆积的垃圾排除掉，这个就是我们所说的温阳利水方。那我们看看这个方子，它里边有芍有姜有附有苓这个其实就是真武汤。

真武汤，其实已经包括了既能够排除代谢垃圾就是水饮，同时能够增强身体的机能。那么为什么要葛根，这个人比较胖，由于水饮停积在内脏经络，侵犯的肌肉和关节就会造成局部的肿胀和血液循环的不流畅，那么动脉血上不去，静脉血回不来，影响了气血的宣通血液循环的不良于是发生疼痛和僵直。那么我们用葛根和芍药就可以解除肌肉的痉挛，用苓附就能够解决功能减退和是代谢垃圾堆积的问题。

然后再用这个桂枝加肉桂通畅血脉；所谓的通阳化气就是改善局部的血液循环，就是扩张血管，有利于血液循环，因为管道扩张了就好像两车道改成四车道，或者把四车道改成八车道，那么就有利于通畅，为什么把生姜改成干姜，干姜可以振奋循环系统、呼吸系统以及消化系统的动脉血管神经，能够帮助这个桂附增强疗效，当然可以再加生姜，干姜生姜在一起用也是可以的。因为生姜啊效果会迅速一点，而且所提表的能力更强大一点。

但是相对来说生姜的力量发挥的虽然比较快但不能持久。因为我们认为凡是发散的药见效是比较快的，但是他的力量不够持久。那么干姜就可以代替生姜来使用，既有姜的发散功能又有固守的能力，而且效果相对来说比较久，而且干姜加上甘草附子等于就是四逆汤了，再加生姜也是没有问题的。这个方子对这种人比较有效果，但是一旦出现这几个症状提前告诉患者这是见效的表现，让他续服就好了不要怀疑。那么，如果他这个病位偏里的人，可能会出现呕吐或者腹泻。这个其实也是好的反应，说明她的病位在里，偏表的就是又烦又冒又痹又窜。

烦冒痹窜，《金匮要略》里面白术附子汤方后注啊，还有桂枝去桂加白术汤的方后注里边都谈到这个问题。所以我们一定要提前预告患者，否则的话他会跟你讲这个怎么怎么样，加入这个药不对症，其实并不是不对症，恰恰是对症啊，这个给他讲出来，没有发生这个问题那就更好。如果发 生了患者不但不会认为你这个药不对症，同时会非常的相信你，因为他觉得你有预见性。

因为越是这种阳虚体质比较弱的有寒湿的人。长期的存留在这样一种病理生理状态下，他就对于药物不是那么敏感，但是一旦药物激动了这个阴寒之气，正在这里阳气。就会发生所谓的战汉就是战斗的战通过战斗通过搏斗。达到一种正胜邪退的结果，但是在正胜邪退之前肯定会出现一过性的黎明前的黑暗。这个就是所谓的排病反应，但是我们不能拿这个排病反应去解释所有的副作用。鉴别要点是什么呢，就是说无论是出现烦冒痹窜或者是呕泻等等反应之后患者是一过性的时间维持很短。

而且这个无论是呕吐还是拉肚子之后患者会感觉拉完了吐完了会比较轻松，或者出汗后比较轻松，病情一下子会缓解了。这个很类似于夏天在下雨之前大家会感觉有窒息感，胸闷如窒。但是一旦大雨倾盆，会感觉特别的酣畅淋漓，就这么一种状态，绝对不会说让病人感觉特别特别难受，而且持续性的难受越来越重，那其实就是副作用，而不是所谓的什么排病反应。我们一定要鉴别哪些是副作用，什么情况才是正确的排病反应。如果搞不清楚这一点，到时候会造成耽误病情，这一点应该引起我们大家的注意。