『古方新解』试谈补中益气汤临床运用

补中益气汤是金元时代李东垣所创制，为《脾胃论》中著名的方剂之一，它具有调补脾胃、升阳益气的功能。用于治疗劳倦内伤，气虚发热，脾虚下陷，中气不足等症奏效甚捷，为历代医家所推崇。兹就临床实践，略陈管见，就正于同仁。

1  长期发热

男，52岁。患者午后发热1年，1985．12赴汉就诊，经拍片、造影、cT等项检查，诊断为“后肺中段肺不张”(不排除)“肺癌”，并请在汉访问的英国医生会诊，建议作肺叶切除术或用大剂量抗生素的治疗，1986年元月回当地某医院住院，用青霉素、链霉素，氨基苄青霉素等药治疗3个月无效，改由中药治疗，先投化湿和营，养阴清热等法症情无好转。5月初组织会诊症见：发热体温波动在37．4℃左右，午后热势较为明显。面如重枣，形体消瘦，长期卧床不起，动则眩晕，纳差，失眼，口渴不饮，大便溏泻，3～4次／d，舌质淡，苔白厚腻，脉濡。

根据证情分析似属脾胃气衰，湿困中阳，相火乘其土位。《内经》指示“……脾气散精，上归于肺”。脾气既虚，水谷精微不能上归于肺，可能与“肺不张”有关。同时少阳升发之气，每因中气下陷，郁而不伸，导致营卫不和，又是低热长期存在的原因。甘温除热，古有成法可循。治拟补其中，升其阳，调其枢机，则升降自如，气血和而热自去。方用补中益气汤加百合、红枣。服5剂热势减轻，续服15剂体温恢复正常。坚守原方3个月，诸证消除，精神饮食如常人。

2  癃闭(前列腺肥大)

男，70岁，患者原有前列腺肥大病史，经常小便不通，每次发作，须持续导尿加用激素治疗，病情暂可缓解。此次以“癃闭”入院，症见小便不通，一日排尿数十次，5—10滴／次，伴咳嗽，喘气，汗出，少腹胀病，精神差，食欲欠佳，舌质淡红，苔白厚，脉沉滑，先投宣肺化气、利水之剂效果不佳。

根据脉舌形证分析，上喘下胀，显然清阳之道窒塞，且年高体弱，脾肾双亏，更可想见。《内经》云：“中气不足，溲便为之变”。又日：“膀胱者，洲都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。由于脾气虚弱，运化无权，清阳不升，浊阴不降，清浊交混，下注膀胱，且命门火衰，气化不及州都，必然决渎失司而成癃闭，治宜补脾土以生清阳，温命门以助气化，补中益气汤加肉桂通草，服后两剂而尿通，5剂痊愈，调理数日出院。6个月后随访未见复发。

3  虚劳

女，40岁，营业员。患者体素虚弱，近5年来胃脘不适，时或疼痛，纳呆，面色无华，形瘦神倦，动则喘气，自汗患风，四肢不温，大便溏泻或完谷不化。舌质淡苔白，脉沉细。

脾胃为仓廪之官，后天之本，位居中州，灌输四旁，是气血生化之源，清浊升降之路。今脾阳困惫，运化失常，必然化源不足而气血俱虚。气虚则外不能温润肌肤，血虚则内不能滋养百骸。综观脉舌形症，乃内伤虚劳之候，根据《内经》“虚者补之，劳者温之”的原则，选用补中益气汤加干姜连续服6个月，诸症转愈，恢复工作。

4  脱发

男，30岁。患者两年前因胃穿孔作胃大部切除，术后胃纳较差，营养不良，近半年头发脱落，曾用胱胺酸、首乌片等药无效。现症发秃，面色白光白，纳谷不香，神疲乏力，自汗，四肢欠温，舌体胖大，质淡，苔白厚，脉缓。

《内经》云：“发乃血之余”，说明发之荣枯标志着气血盛衰。气血生化之源又在于水谷之海化生精微。所以又日：“中焦受气取汁变化而赤，是为血”。今因术后胃气受损，脾气亦虚，受纳转输，两失其常，少阳升发之气，亦不能独自升降旋转。形成枢机愈窒，气血愈虚，无以“薰肤，充身，泽毛”，故见症如上。古人指出：“有形之血不易速生，无形之气所宜急固”，故采用健脾益气之法。补中益气汤加熟地、首鸟。连服1个月饮食增加，逐渐长满白发，坚持原方续服6个月后，发始变黑，荣润如常。

5  带下

女，30岁。患者近月来腰痛，自带绵绵，质黏稠，伴头昏胸闷，动则汗出，纳呆，大便溏，舌质淡，苔白厚腻，脉缓，证属脾虚带下。脾虚，肝郁，湿侵，热迫，是带下的基本原因。按症情分析，头昏胸闷，是湿阻清阳之证，自汗，纳呆又是中阳疲困之候，且带下与便溏并见，说明“湿胜则泻”。肝郁而脾弱，且中气下陷，必然累及冲任而导致带脉失约，此所以腰痛而带下绵绵。投以升阳益气，健脾祛湿，补中益气汤加苍术、萆薜，5剂即愈。

6  胃痛

男，34岁。患者素有胃脘痛病史，经武汉某医院镜检确诊为“浅表性胃炎”。曾用维生素u、乐得胃等药无效。症见胃脘痛，喜按，午后及晚上尤甚，并见胸闷及两胁胀痛，嗳气，口苦，大便溏泻，舌苔白厚腻，脉弦缓，投理中、化肝、泻心等方仍然疗效不显。

按：脾为阴土，胃为阳土，脾主升而胃主降，今胃弱脾壅，纳运两失其常。清浊升降之枢机，变为湿热之渊薮，湿遏中洲，阻滞脉络，此为痛为胀之病因所在。治宜升阳和中法，阳升则气行，中和则脾运。拟用补中益气汤加佛手、香附、神曲、生姜。服5剂而症情缓解，10剂疼痛若失。原方续服一月，以资巩固，随访多次未见复发。

7  头痛

男，3岁。患者素有头痛，经常发作。近1周因阴雨连绵旧疾复发。并伴胸闷，纳呆，多寐，恶风，倦卧，大便溏泻，小便混浊等症候，舌胖大质淡苔白厚，脉缓。

按：头为诸阳之会，胸为清旷之区，有形之邪不易干犯。由于平时湿聚太阴，清阳不展。更因气候变化，外湿入侵，同气相求，内外相搏，以致氤氲之气，阻滞中洲，薰蒸清道，充斥三焦。下注膀胱则气化不行，水道不利，上犯清阳，则首如裹神如蒙，正叶氏所谓“浊邪害清”之候，治宜升阳益气，健脾祛湿，选用补中益气汤加苍术、葛根、白芷。3剂痛减，6剂而症状如失。8胁痛(慢性肝炎活动期)

男，28岁。患者有慢肝病多年，近月余两胁疼痛，恶心，纳少，精神疲乏，大便溏薄，舌质淡红，苔白厚，脉弦缓，查GPr 89单位，超声波提示密集微小波。

按：肝主疏泄而喜升，胃主受纳而喜降。然肝胆升降，必借脾胃为道路。今肝气横逆，胃失和降，湿热阻壅清道，少阳升发之机受困，由是形成土壅木郁之候。治宜升清达郁以调解，辛开苦降以治胃，方选补中益气汤加干姜、郁金。连服一月诸证消失，GPT正常。

9  体会

补中益气汤是李东垣根据《内经》“劳者温之，损者益之”的原则创制，以甘温为主的培中举陷之方。组成方义是参芪为君，术草为臣，佐以当归补血，陈皮理气，微妙还在于参、芪、术、草得升、柴升举，补而不壅；升、柴得参、芪驾驭，则升提有制。既补脾胃之不足，又可益元气之健行。正如柯韵伯日：“胃中清气下陷，用升麻柴胡之清而味之薄者，引胃气以上腾，复其本位，使能升浮以行生长之令矣”。又日：“求东垣治脾胃之法，莫过于升降，而升降的关键又在于升清，升清降浊非升、柴莫属”，所以王士雄主张改名“补中升气汤”。临床实践证明，除真阴不足，上盛下虚者慎用外，凡脾虚气弱宜于升清举陷者，辨证准确，用之辙效。上述“长期发热”案中，肺不张用本方补土生金，配以百合补益肺气，调其治节。“癃闭”案中，命门火衰，气化不利，用补中、峻下，升清降浊之法，佐以肉桂、通草，一温一通，启其下闸。“虚劳”案中，纯系内伤劳损加用干姜，守而不走，配参、术、草，取理中汤之意，温中散寒。“脱发”案中，全然气不摄血，在补气的基础上加熟地、首乌，滋养阴液，助当归甘温养血，使补气而有资生……。配伍灵活，相得益彰，从而发挥事半功倍的作用。

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