倪珠英治疗小儿顽固性水肿经验

临床治疗小儿顽固性水肿，运用常法难以取效。盖因小儿脏腑娇嫩，水邪壅盛，病机复杂，攻补两难。倪珠英教授从明辨病邪性质、分清正虚与邪实的轻重缓急，以及肺脾肾三脏病症的主次着手，仔细观察病机动态演变，灵活辨证，大胆用药，常能以轻治重，以巧攻坚。笔者现将跟师所治本病验案四则，介绍如下。
                1　攻坚决壅，益气行水
                例1：陈某，男，10岁。1997年9月4日入院。一年前经某医院诊为“肾病综合征”，予激素等西药治疗，水肿反复4～5次。1个月前因骤减激素致浮肿加重，伴少尿，200ml/d，腹胀，纳少呕吐。入院查体：BP：18/16kPa，面色黧黑，神疲肢软，全身高度浮肿，心肺(-)，腹水征(＋＋)，阴囊及双下肢明显浮肿，按之没指。舌淡，苔白厚，脉沉。入院化验：血生化：BuN 17，HCO-3 18，K+ 3.1，Na+ 115，Cl- 101(mmol/L)；Ccr:34ml/min．1.73m2。入院诊断：水肿(脾肾阳虚，水湿内盛)。西医诊断：原发性肾炎型肾病综合征合并急性肾功能衰竭。经中药温阳利水泻浊及西药激素、抗凝、对症支持治疗30天，患儿内环境稳定，不吐，浮肿减轻，但下半身肿甚，不能自主排尿，需用“速尿”(120mg/日)，才能排出小便500ml左右，伴胸闷头昏，乏力气短，恶心纳差，大便稀软，日2～3次。刻诊：BP：14/8kPa，神疲，面色淡红，全身重度浮肿，心肺(-)，腹胀如鼓，腹水征(＋＋)，阴囊肿大如球，双下肢按之没指，舌红，苔薄白稍腻，脉沉。证属肺脾气虚，水毒内结。宜攻坚决壅，益气行水。方用己椒苈黄丸加减：木防己30g，川椒目10g，葶苈子15g，熟大黄6g，生黄芪100g，葫芦瓢30g，少量多次温服。
                患儿服药1次，立解糊状大便2次，尿量增多。3剂后，浮肿减半，胸闷等症消失，仅口干喜饮。此乃水阻气机、津不上承之故。上方加泽泻10g，再进5剂。浮肿尽消，仅夜尿多，舌淡苔白，改拟益肾健脾之品收功。随访2年无复发。
                按：《金匮要略*痰饮咳嗽病脉证并治》篇曰：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”此为痰饮水走肠间，腑气壅塞不通之实证证治。本例既有三焦壅滞，水邪内结之实，更有肾阳不足，肺脾气虚，无力行水之虚。若用原方专攻水邪，则气愈伤，单补气虚则水更壅。倪师从面色淡红推之正气未衰，尚有可攻之机。为防攻逐伤正，遂在原方上重用黄芪100g，既补气升阳行水，又与泻肺理气之葶苈子、椒目合用，使其无壅阻之弊；加葫芦瓢行气利水，使大气一转，气复水行，三焦通畅，病乃自去。
                2　增液清热，行气利水
                例2：袁某，男，9岁，1998年7月20月入院。浮肿3个月，某医院诊为“肾病”，经中药及激素治疗无效。入院时全身高度浮肿，少尿，200ml/d，腹胀纳少，咳嗽乏力。查体：Bp：16/12kPa,面白神疲，全身浮肿，按之没指，双肺底呼吸音低，叩诊浊音，心音低钝，腹大如鼓，腹水征(＋＋＋)，阴囊肿甚，舌红，苔黄腻，脉滑数。化验结果：血生化：BuN7.5，K+2.09，Na+112，Ca1.6，P1.8(mmol/L)；伴低蛋白血症，高脂血症。入院诊断：水肿(脾肾两虚，湿毒内闭)。西医诊断：原发性肾病综合征合并急性肾功能衰竭，胸腹积水。给予泻肺逐水、清热泻浊之中药口服加保留灌肠，并配合西药对症(利尿)、支持(高糖、血浆等)、抗凝等综合治疗。10天后，尿量增加，1600ml/d，然浮肿不减，腹水更甚，腹胀喘满难忍，不能平卧，昼夜呻吟，食欲虽佳但不敢多进水食，大便稀糊，5～6次/日，舌红，苔薄黄少苔，脉细滑。倪师认为，前方逐水加西药利尿，导致阴津大亏，并生内热，故舌红少苔脉细，尿多，肿不减反而加重；水邪内盛，阻碍气机，上逆于肺则喘满难卧；下阻三焦则腹胀腹大。治当养阴清热、行气利水，予导水茯苓汤化裁：赤茯苓、泽泻、白术各20g，麦冬30g，桑白皮、紫苏、槟榔、木瓜、大腹皮、灯心草各15g，陈皮8g，砂仁、木香各6g。
                服3剂后，尿量稍增，1800ml/d，腹围由75cm减至72cm，腹胀大减，不喘能平卧，舌苔转黄厚，故加清热之黄芩10g。再进3剂，尿量更多，腹围由72cm降至65cm，体重由30.5kg降至27kg，胸水、腹水消失，仅下肢稍肿，再加车前草20g，7剂。浮肿退，调理数日带药出院。
                按：本例水肿，似为一派气壅水盛之实，仅存舌脉有阴伤津亏迹象。倪师从病情发展、病机动态演变中发现症结，舍症从舌脉，直取病根。导水茯苓汤出自《奇效良方》，功能行气利水，药质轻善走，重在宣利肺脾之气。倪师守原方仅重用麦冬、灯心草二味，遂增养阴增液行水之意，故药后虽尿增不多而浮肿得消，此乃液复气行，使外溢之水归于正道之故。
                3　温肾利水，活血化瘀
                例3：黄某，男，7岁，1997年11月20日入院。患儿2岁时曾患肾炎。10月前患感冒后全身浮肿，尿少，头昏乏力呕吐。某医院查血压高，尿检蛋白(＋＋)，红细胞(＋＋＋)，BuN42mmol/L，诊为“肾炎”。经对症及中药(益气温阳利水方)治疗，浮肿稍减，但每遇感冒、劳累后加重。尿检蛋白持续(＋＋～＋＋＋)，BuN持续升高。来院时全身浮肿，夜尿多，腰酸乏力，恶心呕吐，纳差便干。刻诊：BP14/8kPa，神疲乏力，面色黧黑，语音低微，全身中度浮肿，心肺(-)，腹软，肝右肋下2.0cm、质欠软，压痛(+)，双肾区叩痛明显，双下肢浮肿，按之如泥，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。化验结果：尿检蛋白(＋＋)，颗粒管型(＋＋＋)，红细胞(＋＋)。血生化：BuN20，HCO-313.4，K+5.8，Na+118，Cl-92，p2.8，Scr177(mmol/L),BE:-10.3。肝功能、乙肝全套均正常。双肾B超：左肾3.1cm×4.0cm，右肾8.7cm×4.3cm，提示：左肾缩小。双肾图呈梗阻图形。入院诊断：水肿(脾肾阳虚，兼有瘀血)。西医诊断：慢性肾小球肾炎并慢性肾功能衰竭(失代偿期)。拟温肾利水、活血化瘀。选肾气丸加味：制附片、肉桂各5g，生熟地、泽泻、车前草、路路通各15g，山药25g，山茱萸、丹皮、牛膝、赤芍、红花、川芎各10g，连皮茯苓20g。配合对症及饮食疗法。
                服用8剂后，浮肿消，内环境稳定，舌淡，苔白，脉细滑。药中病根，效不更方，再进5剂，尿检蛋白(+)，红细胞少许，管型(-)，上方去利水之品，后调理出院。
                按：肾气丸，是补肾之祖方。尤在泾称其“补阴之虚，可以生气，助阳之弱，可以利水，乃补下治上之良剂也。”患儿属脾肾阳虚证，然前医屡治不验，是不知有瘀结之实。倪师观其面舌，叩其腰腹，参以病史，言其有瘀。《血证论》指出：“血与水本不相离”。气血的运行赖肾阳的温煦和推动，所谓“气为血之帅”。脾肾阳虚，寒从内生，寒凝血涩，宜温肾活血。原方加车前草、牛膝利水消肿，导水下行；赤芍、红花、川芎等行气通络活血，可使瘀去气畅水也行。
                4　通阳化气，表里分消
                例4：吴某，女，14岁，1997年10月20日入院。全身浮肿22天。无发病诱因，某医院查24小时尿蛋白定量为18g，ALB12.8g/L，Tch7.5mmol/L。来诊时，浮肿尿少，肉眼血尿，乏力纳差。查体：BP：15/12kPa，面色苍白，全身浮肿，心音低钝，肺(-)，腹软，双下肢按之没指，舌淡红，苔薄白，脉细。入院诊断：水肿(脾阳不振、水湿内盛)。西医诊断：原发性肾炎型肾病综合征。经中医辨证施治加激素，配以抗凝、对症支持治疗2月余，虽全身浮肿减轻，尿量增多，但双下肢及手臂肿甚，按之如泥，面色白，少气懒言，纳可便调，舌质暗红，苔薄白，脉沉缓。倪师细察其症，见面肿已消，唯四肢肿甚，当属《金匮要略》中的“皮水”证。因脾主四肢，脾气不足，气不化水则水留于四肢；脾失健运，气血不荣则面色白；中气亏则懒言。治用防己茯苓汤通阳化气、表里分消。药用防己20g、桂枝、太子参、白术、木瓜各10g，黄芪30g，猪苓、茯苓各15g，炙甘草6g。
                服7剂后，浮肿大减，尿多，精神好转，遂去木瓜，加山药20g，再进7剂肿消。予健脾益肾调理而愈，随访2年余未复发。
                按：本案为虚实夹杂之证，患儿面白脉沉为阳虚，少气懒言为脾虚，舌暗病久必致血瘀。倪师取《金匮要略·水气病脉证并治》中“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”紧扣“四肢肿”这一辨证要点果断施治。方中防己、黄芪走表祛湿，使皮水从外而解；桂枝、茯苓通阳化气，使水气从小便而去，同时桂枝与黄芪相协，可通阳行痹、鼓舞卫阳。正如《金匮要略心典》所云：“……防已、茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄芪、甘草助表中之气，以行防己、茯苓之力也。”虽病重方轻，然药中病止。
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