保险拒赔！丧母平安业务员将保险公司告上法庭，法院两次支持拒赔！

"我这个病会影响以后保险理赔吗？"

"没问题的，不用管，健康告知都填否。"

在投保的时候，什么都不是问题，理赔的时候，却什么都是问题。正是由于这种不专业不负责的保险业务员，"这也不赔，那也不赔"才成为保险公司被人诟病的原因。下面我们一起来了解这起发生在保险公司业务员上的拒赔案例（案例来源：深圳法院判决书（2019）粤03民终14145）。

案情回顾

2013年8月8日，死者张某在女儿贾某（平安代理人）处购买主险保额1万的某平安两全保险，死亡按2倍保费计算，并在主险上附加1年期的意外险，保额10万元。

2014年7月28日，张某又在女儿贾某处投保平安某定期寿险，保额为8万元。

2017年6月3日，张某被发现独自一人死在家中，两日后即6月5日，张某下葬。

2017年6月27日，贾某作为保险受益人向中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司提出理赔申请，要求理赔两全险2万，意外险10万，定期寿险8万，总计20万的张某身故理赔金。次月28日，保险公司下达《理赔决定通知书》，以张某投保时未如实告知曾经患过"脑膜瘤"为由，拒绝理赔。

张某在2011年8月11日被诊断出患脑膜瘤，经住院治疗，病情好转，在2014年7月21日及2016年9月10日的复查均为良性小"脑膜瘤"。

女儿贾某不认可公司拒赔决定，两次将公司告上法院，经过二审终审判决，法院支持保险公司拒赔。

双方申诉理由

贾某：

1，母亲张某看病非由自己亲自陪同，而是由姐妹陪同，对母亲病情并不了解。

2，贾某并非恶意骗保，如果是恶意骗保买的应该是重疾险，而不是寿险、意外险。

3，保险公司从业门槛低，保险代理人为完成指标，发动亲友投保，投保人为方便在健康告知全部填否的情况普遍，此是保险公司管理弊端。

4，根据"两年不可抗辩条款"，保单超过两年，法院不应忽视保险合同解除权两年的限制。保险法"两年不可抗辩条款"如图。

保险公司：

1，贾某母亲张某，不如实告知"脑膜瘤"事实清楚。

2，贾某作为保险公司代理人故意利用"两年不可抗辩条款"骗取保险金。

3，张某死因不明，张某死亡后家属并未报警或打120电话，提供的死亡证明材料为当地辽宁省本溪市南芬区思山岭街道办南沟村委会村医出具。死因"摔倒死亡"是据死者家属口述所填，不予认可。

法院判决

贾某作为保险公司代理人，又是涉案保险金受益人，理应知道投保人在投保时应向保险人履行如实告知义务，认定张某在投保时故意不履行如实告知义务并无不妥。

根据保险法第十六条"投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。"

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案例说险

首先，保险法"两年不可抗辩条款"："……自合同成立之日起超过两年，保险公司不得解除合同；发生保险事故，保险公司应当承担赔偿……"，并不意味保险合同超过两年，保险公司不能解除合同就一定要赔钱。

在诸多不同案例中，同样的情况，判决结果并非都一致。"主观恶意"程度是许多法院判决的重要因素，假设贾某不是保险公司代理人，张某是自己找保险公司投保，辩称对健康告知内容不清楚，判决结果可能是拒赔也有可能会原告被告各打五十大板，判保险公司部分赔付。贾某的保险代理人身份，无疑会加重"主观恶意"程度。

其次，贾某作为保险公司代理人从头到尾就没做对任何事，作为保险从业人员的专业性更无从谈起。

"定期寿险"最重要功用是为家庭经济支柱转移早亡风险，为当时58岁的母亲投保，目的和意义何在？不是骗保难道是纯粹完成保险公司任务？

投保意外险就单独投保意外险，意外险本就没什么健康告知限制，非要投个1万块低保额的两全险主险然后在主险下投保10万保额的附加意外险，硬生生给自己制造麻烦。如果贾某为母亲张某单独投保100万意外险，笔者还要夸一句做的漂亮。

申请理赔的死亡证明材料被保险公司拒绝承认，"死因不明"这点更可笑。怕不是贾某卖保险从来没看过保险条款。

笔者随意从某意外险摘抄的条款："二级及以上公立医院普通部或保险公司认可的医疗机构出具"证明。找个村医出具死亡证明材料是咋回事？一个村医说意外死就是意外死？

意外定义四要素：外来的、突发的、非本意的、非疾病的。张某的死在保险理赔员眼中就会有很大的争议，你说是"摔伤致死"，没有尸检，但从张某患脑膜瘤理赔员是不是合情合理推断出：因脑膜瘤引起脑颅内压力增高，出现脑疝，压迫呼吸循环中枢，呼吸心跳停止致死，这属于疾病致死。

如果是病发后昏迷导致摔倒，意外就无从谈起，如果是摔伤作为诱因导致病发，摔伤及疾病共同导致被保人死亡的，还要看"损伤参与度"，即损伤在人身死亡、伤残、后遗症的发生上所起作用的比例关系。摔倒造成的损失是主要致死原因还是辅助原因，又或者是损伤与疾病同等重要。找村医而不由法医尸检，这个《死亡证明》能证明个毛线。就这还想赔意外险？？

如果死亡证明材料合规，抓住意外险不用告知"脑膜瘤"这一点，将意外险与主险分开独立出来，意外险理赔还有的打。贾某投保出错，理赔也出错，如果还能赔下来，那得怀疑法院是不是她家开的了。

最后，哪个业务员教你忽视健康告知，请远离他，因为保险法与合同条款这样的人可能从来都没看过，自己不懂，胡乱投保都可能导致自食苦果，保费白缴又无法理赔。保险不买错，不买贵，有更多疑问或保障咨询，欢迎联系。