不该逝去的生命！从AMI病例反思，阿司匹林究竟有多重要？
编者按：急性心肌梗死（AMI）严重且危急，是全球范围内死亡和病残的主要原因。AMI的治疗主要包括药物治疗、介入治疗和外科治疗，其中以阿司匹林为基础的抗血小板药物治疗至关重要，可有效减少血栓形成和再发心梗，降低心血管死亡风险。小小药片或关乎生死，下面先来看一个令人痛惜的病例场景……
一、AMI案例场景*：定格在39岁的生命，曾拒绝了阿司匹林……
患者男，39岁，因“3 h前出现胸痛”就诊，心电图显示急性前壁心梗，医生立即给予阿司匹林和氯吡格雷口服，但患者拒绝，医生要求立即住院行急诊介入治疗，患者又拒绝！可能仗着自己年轻，也可能是来院后症状一度有所缓解，患者及家属就一直坐在科室门口，要求输点液就好，但接下来的一幕却不如他们所愿……
前一秒还看似情况平稳的患者突然失去意识，伴四肢抽搐。现场医护人员立即施救，行心脏按压，除颤仪显示室颤，立刻电击除颤并继续按压，但持续电风暴、心脏按压和药物抢救30 min后，患者心电图最终成了直线。家属在旁哭天喊地，质问医生为何不再继续抢救？而我们做医生的，除了一声叹息，也真的很想问问：当时第一时间让患者做介入和抗血小板治疗时，为什么要拒绝？
当然，鉴于AMI的凶险性，我们并不敢保证说，要是该患者当时遵医嘱接受治疗，就一定不会死亡，但这个能显著提高生存的机会确实不该放弃啊！
*以上AMI场景源自并改编自临床实践，非真实案例，仅作警示之意。
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二、心梗患者抗栓简史：阿司匹林基石地位从未改变
1. 地位确立：AMI里程碑研究为阿司匹林二级预防提供依据
回顾往昔，阿司匹林在心梗患者抗血小板治疗中的基石地位，源自众多经典临床研究的有力支持。1988年Lancet杂志发表国际心梗存活研究2（ISIS-2），这项心梗治疗史上具有里程碑意义的研究改变了整个心梗治疗的实践，明确了溶栓治疗的巨大价值，也首次为AMI患者服用阿司匹林提供了重要依据。其结果证实，AMI患者发病24 h内应用阿司匹林显著降低短期和长期死亡率，5周内血管性死亡风险降低23%（P<0.00001），非致死性再次心梗风险降低50%（1.0% vs. 2.0%），随访15个月时阿司匹林治疗组仍有明显获益[1]。这一结果很快得到其他研究证实，从而确立了抗血小板药物尤其是阿司匹林在AMI等动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防中的基石地位。
2. 不可撼动：阿司匹林一直被挑战，从未被超越
之后陆续开展的众多经典研究不断夯实阿司匹林在心梗患者抗栓治疗中不可取代的地位。1996年CAPRIE研究在缺血性事件高危患者中比较了氯吡格雷与阿司匹林二级预防的效果和安全性，结果显示，在心梗亚组中氯吡格雷较阿司匹林并不降低复合心血管事件风险，出血并发症风险也无显著差异[2]。2018年DACAB研究在冠状动脉旁路移植术（CABG）患者中比较了替格瑞洛与阿司匹林的疗效与安全性，结果显示，单用替格瑞洛组与单用阿司匹林组在1年大隐静脉桥通畅率方面无差异，替格瑞洛的任何出血事件均不低于阿司匹林[3]。迄今为止，各项头对头研究均不能证明新型抗血小板药物优于阿司匹林，阿司匹林作为心梗后经典抗栓药物的地位在不断挑战中愈发显得不可撼动。
3. 不可或缺：DAPT不断优化，阿司匹林始终不变
目前，对于包含AMI在内的急性冠状动脉综合征（ACS）患者，无论是否经皮冠状动脉介入治疗（PCI），使用何种支架，以阿司匹林为基础的双联抗血小板治疗（DAPT）均是主要抗栓方案。自2001年CURE研究开始，2009年PLATO研究、2015年PEGASUS-TIMI 54研究、2018年GLOBAL LEADERS研究等不断探索着DAPT的优化方案，但无论P2Y12受体抑制剂的选择和治疗时长如何变化，阿司匹林始终保持基石地位不变。
因此，对于AMI患者，只要没有禁忌证，阿司匹林可以说是必用药物。这也正是像本文开头那样的AMI病例，医生为何第一时间处方阿司匹林的原因。即使AMI患者暂时安全度过急性期，阿司匹林的使命仍在延续。实际上，阿司匹林不仅要在心梗发生后尽早使用，而且应长期持续。下面就让我们看看最新指南具体如何推荐？
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三、指南推荐：从心梗急性期到长期二级预防，阿司匹林应用贯穿全程
基于充分的循证医学证据，国内外指南一致推荐，心梗患者从急性期开始至长期二级预防，阿司匹林应贯穿全程。中华医学会心血管病学分会发表的2019版《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南》明确指出：STEMI的主要原因是冠状动脉斑块破裂或侵蚀诱发血栓性阻塞，因此抗栓治疗十分必要（I，A）。阿司匹林在心梗各个阶段的使用方法推荐如下[4]：
1. 急性期（围术期）
直接PCI患者：无禁忌证的STEMI患者均应立即嚼服肠溶阿司匹林150~300 mg负荷剂量（Ⅰ，B），继以75~100 mg/d长期维持（Ⅰ，A）。
静脉溶栓患者：STEMI静脉溶栓患者，在阿司匹林基础上给予氯吡格雷（Ⅰ，A）。溶栓后PCI患者，溶栓48 h后的DAPT方案与直接PCI相同。
CABG患者：对于正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行择期CABG的STEMI患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂3~7 d，以减少出血并发症的发生，但建议继续服用阿司匹林。择期CABG术前需停用替格瑞洛至少3 d（Ⅰ，B），氯吡格雷至少5 d（Ⅰ，B）。CABG术后无出血并发症的STEMI患者尽快（术后6~24 h）重启DAPT，阿司匹林100 mg/d。
2. 住院期
STEMI患者DAPT的持续时间取决于患者存在的出血风险和缺血风险。
PRECISE-DAPT评分<25分且DAPT评分≥2分，阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT至少持续12个月（Ⅰ，A），也可考虑延长至24~30个月（Ⅱb，B）。
PRECISE-DAPT评分≥25分，阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT持续6个月是可以接受的（Ⅱb，B）。
对于未行再灌注治疗的STEMI患者：如无禁忌证，应口服阿司匹林，首剂负荷量150~300 mg（仅适合于未服用过阿司匹林的患者），并以75~100 mg/d长期服用。
3. 出院后长期治疗
若无禁忌证，所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林（75~100 mg/d）。
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四、结语
基于充分循证及指南推荐，对于心梗患者，阿司匹林作为抗血小板治疗的基石药物毋庸置疑，一旦发病应立即服用，且贯穿二级预防全程。生命不可重来，希望每个AMI患者都不要拒绝这个能给自己带来生机的小小药片。案例已逝，以此为鉴，与君共勉！
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参考文献：
1. Lancet. 1988; 2(8607): 349-360.
2. Lancet. 1996; 348(9038): 1329-1339.
3. JAMA. 2018; 319(16): 1677-1686.
4. 中华心血管病杂志. 2019; 47(10): 766-783.