根除一例幽门螺杆菌感染，消灭一个致癌原，减少一个传染源。
幽门螺杆菌胃炎不仅是一种感染性疾病，还是一种传染性疾病，幽门螺杆菌感染者是目前唯一明确的传染源。幽门螺杆菌的传播途径包括口-口传播（不卫生喂食、接吻）、粪-口传播（粪便污染水源、食物）、胃-口传播（呕吐物污染水源、食物），其中，口-口传播是幽门螺杆菌最主要的传播途径。在刚刚结束的中华医学会第二十次全国消化系病学术会议上，来自南昌大学第一附属医院消化内科的祝荫教授以“我国幽门螺杆菌感染复发现状与对策”为主题，带来了精彩的报告。
多国指南推荐，应治疗所有幽门螺杆菌感染者
2015年京都胃炎全球共识报告提出，幽门螺杆菌胃炎是一种感染（传染）性疾病，应该治疗所有幽门螺杆菌感染者，除非存在抗衡因素。至此吹响了消除幽门螺杆菌的进军号。2017年我国新共识修订了根除幽门螺杆菌指征，将“个人要求治疗”修改为“证实有幽门螺杆菌感染”。
图2：2017年我国新共识
2018年美国休斯顿共识推荐治疗所有活动性幽门螺杆菌感染（100%同意/强烈推荐，IA级），与“幽门螺杆菌胃炎京都全球共识”观点相似。祝荫教授指出，目前“治疗所有幽门螺杆菌感染者”这一观点在我国医学界中已经慢慢被接受，但仍有部分医生存在顾虑，如根除幽门螺杆菌可能会引起胃肠道菌群紊乱、可能导致抗生素耐药增加和幽门螺杆菌根除后容易再感染等。“在门诊我们有时候会听到患者这样说，‘xx医生说不用杀菌，杀了出去吃顿饭又会被感染上’，那到底情况是怎样的呢？”
幽门螺杆菌根除后复发不应是影响幽门螺杆菌治疗的原因
幽门螺杆菌复发是指成功根除Hp（完成根除治疗方案4周后Hp检查阴性），后续检测Hp再次阳性。其中，幽门螺杆菌复燃/再燃是指原幽门螺杆菌感染的菌株再现，也就是初次幽门螺杆菌根除失败；幽门螺杆菌再感染是指感染了新的幽门螺杆菌菌株。祝荫教授指出，可以运用DNA指纹图谱分析，区分再次复发的菌株与根除前是否相同，相同即为复燃/再燃，不同即为再感染。但是该方法操作较困难，不易推广，目前临床多以根除后复发的时间来判定：再感染：严格标准为1年之后复发者定为再感染；宽松标准为6个月之后复发者定为再感染。
复燃/再燃：根除成功后6个月之内复发者定为再燃。
祝荫教授介绍了一项中国幽门螺杆菌感染复发多中心、开放队列、观察性研究。该研究纳入2012-1-1至2018-12-31，在全国18个研究中心成功根除幽门螺杆菌的感染者[1]。幽门螺杆菌根除标准：根除治疗后停药4-8周后C-UBT检测阴性。
幽门螺杆菌复发、再燃及再感染标准：复发：在停药后第6个月、1年及其后每年1次随访中任意一次C-UBT阳性；再燃：停药后第6个月内C-UBT检测阳性；再感染：第6个月检测阴性，后续随访时间出现阳性。
注：停药后第6个月未进行随访，在1年或其后随访出现阳性无法判断为再燃还是再感染，仅以复发表示。
结果显示，幽门螺杆菌的年复发率为3.1%（233/7454.3人年，95%CI：2.7%-3.5%），其中，再燃率为5.1%（129/2509，95%CI：4.3%-6.0%），年再感染率为1.5%（87/5707.5人年，95%CI：1.2%-1.8%）。研究进一步对幽门螺杆菌再感染相关因素进行多因素分析：居住地：以华北为参照，结果显示，西部和中部复发风险大于华北，其他地区无差异；
民族：少数民族复发风险大于汉族；
文化程度：以中等教育以上文化程度为参照，低于中等教育文化程度的复发风险高；
家族史：有胃癌家族史的患者复发风险高。
幽门螺杆菌治疗方案中的抗菌药物组合和治疗疗程是幽门螺杆菌再燃的相关因素。如阿莫西林+甲硝唑的抗菌药物组合就比阿莫西林+呋喃唑酮的再燃风险高，根除疗程7天的再燃风险高于14天。
一项国内研究显示，幽门螺杆菌感染根除后复发的独立危险因素包括消化性溃疡、幽门螺杆菌感染者密切接触、住院治疗[2]。另一项国内研究显示，影响幽门螺杆菌感染根除后复发的重要独立因素包括侵入性诊断或治疗、低收入水平、外出就餐卫生标准低[3]。一项纳入45个国家，132项研究的meta分析显示，人群中的幽门螺杆菌感染率与幽门螺杆菌复发呈正相关，我国幽门螺杆菌再感染率为1%-5%，易发生在幽门螺杆菌高感染和卫生环境相对较差的地区，与患者再次暴露于感染源所致有关[4]。
祝荫教授强调，幽门螺杆菌根除后复发不应该是影响幽门螺杆菌治疗的原因。
如何减少幽门螺杆菌根除后复发？
根除幽门螺杆菌，不仅是幽门螺杆菌感染者本身获益，同时也减少了一个传染源。同时需要提高幽门螺杆菌感染首次治疗的根除率，来减少治疗后再燃的可能。目前我国第五次幽门螺杆菌共识推荐铋剂四联（抑酸剂+铋剂+2种抗生素）作为主要的经验性治疗方案根除幽门螺杆菌（证据质量低，推荐强度强，共识水平100%）。
祝荫教授指出，应了解患者以往用过何种方案，尽可能不重复原方案，尤其是不重复使用耐药率高的抗菌药如克拉霉素或左氧氟沙星；值得注意的是，阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药率很低，不易耐药，治疗失败仍可根据情况应用，重复应用甲硝唑需优化剂量。有研究发现，家庭中，母亲幽门螺杆菌阳性，父亲68%为幽门螺杆菌阳性，孩子40%为幽门螺杆菌阳性。
2018年美国休斯顿幽门螺杆菌共识推荐对有消化性溃疡病家族史的个体进行幽门螺杆菌感染检测（91%同意/强烈推荐，1B）；同时也推荐对居住在有活动性幽门螺杆菌感染者家庭中的其他成员进行幽门螺杆菌感染检测（91%同意/强烈推荐，1B）。祝荫教授表示，对家庭成员同时进行检测和根除治疗是很有必要的，特别是有胃癌家族史的家庭、有胃癌高风险的个体、有健康需求的家庭。幽门螺杆菌的感染途径主要是口-口传播，推行“公筷公勺”和“分餐制”，是防止幽门螺杆菌感染最有效的办法。2017年第五次幽门螺杆菌感染处理共识和2019年中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控专家共识均强调应该提高公众预防胃癌的知晓度，充分了解幽门螺杆菌感染的危害。参考来源：
[1]Emerg Microbes Infect.2020 Mar 11;9(1):548-557.[2]Zhou LY,et al.J Dis.2017 Jan;18(1):47-55.[3]Chin Med J(Engl).2019;132(7):765-771.[4]Aliment Pharmacol Ther 2017;46(9):773-779.
曹晓沧教授
天津医科大学总医院消化内科主任医师，教授，天津医科大学硕士生导师
中华医学会消化学分会炎症性肠病学组消化内镜委员会委员
中华医学会行为医学分会青年委员会副主任委员
中华医学会消化学分会临床流行病学协作组委员
中国医学装备协会消化病学分会委员会炎症性肠病学组委员
中国医师协会肛肠医师分会炎性肠病专业委员会肛肠疑难病专业委员会委员
中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会炎症性肠病专家委员会委员
北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会委员
吴阶平医学基金会炎症性肠病联盟常委肠道微生态专业委员会常委
中国生物医学工程学会干细胞工程技术分会委员会常委
天津市医学会消化学分会炎症性肠病学组副主任委员
本文首发：医学界消化肝病频道
