中医诊治带下病学术源流探讨及文献整理研究

目的： 带下病,多是指带下的量明显增多,色、质、气味发生异常,或伴全身、局部症状者,又称“下白物”、“流秽物”。相当于西医学的阴道炎、子宫颈炎、盆腔炎、妇科肿瘤等疾病引起的带下增多。属中医妇科临床常见病证,发病率很高,正如俗语“十女九带”所言不虚。除了具有高发病率的特点,带下病的高复发率也是其临床特点,故该病为妇科领域中仅次于月经病的常见病。其发病上,病情缠绵,反复发作,不易速愈,常常并见月经经期延长、周期缩短、经间期不规则出血等情况,导致流产、不孕症、妊娠期宫内感染、胎膜早破等疾病。如治不及时、治不彻底,致使病程迁延日久者,还会出现失眠、神经衰弱、焦虑、抑郁等神经精神症状,严重影响女性的身心健康。 从历代医家到现代中医,对带下病的论述众多,其中不少具有代表性的观点。文献记载,以《黄帝内经》、《金匮要略》为起点,至明清时期及近现代,各派医家、学者诸多争鸣,期间以宋金元时期的学术争鸣尤为突出,新的学术观点不断涌现、冲击。随之而来的是诊治方药推陈创新,理论水平与诊疗效果的提升。迄至明清时期,各类医论医著空前丰富,多对前朝的医说医述进行归纳总结,也不乏新观点论述,多本医著分纲别领的对其概念性状、病因病机、证候证型,治法方药、预后转归进行归类分析,如《女科经纶》、《妇科玉尺》、《医宗金鉴》等,认识更为全面,更贴近于临床实际,治疗逐渐趋于理、法、方、药的理论化和系统化,带下病的辨证论治重要理论体系逐渐形成,且年代距今最为接近,对后世医家带下病的治疗和研究影响十分密切。近现代的带下病诊治认识研究已趋于完备,并逐渐形成系统理论,其中地域诊治特色开始涌现,逐渐向学派发展,可谓中医妇科发展史上一座新的里程碑。而近代中医妇科学术界对带下病的认知不断深化,现代医学认为带下病主要为细菌、病毒及原虫等的侵入感染或生殖道内菌群失调所致,炎症可局限于一个部位或多个部位同时受累；病情可轻可重,轻者无症状,重者引起败血症甚至感染性休克死亡。从治疗带下病的手段来看,目前现代医学多采用全身抗炎和(或)局部抗炎,此法虽能暂时杀灭细菌或寄生虫,但常引起生殖系统菌群失调而致久治难愈的生殖系统炎症,如何既能有效杀菌又能维持体内正常菌群比例是现代医学防治带下病的关键。此外现代医学对非生殖器炎症所致者(称为非炎性带下病)疗效甚微。 基于以上研究现状得出,尽管在带下病的诊治研究中,中医取得了可喜的进展,但仍存在许多问题,特别是现代学者关于带下病证治研究重点仍然在临床,主要集中在药物、针灸临床诊治研究方面,对药物、针灸疗效做出评价,缺少对药物、针灸应用依据的文献探讨。 而中医古籍文献对国人、甚至对世界而言,是一个巨大的珍贵宝库,本研究将带下病的诊治文献作为整体,立足于古代文献,以时间为主轴,从学术发展的纵向角度,探索带下病学术源起与发展脉络,横向宏观系统的整理凝练；以主体医家医著为纲目,领会医家在解决带下病诊治过程中的新问题,并总结再次过程中衍生出的新理论、新成就；同时在收集到的资料允许的范围内,注意岭南带下病诊治与域外带下病诊治的联系,关注深层学科观点的挖掘,加强区域视角与全局的交互渗透研究,提炼岭南区域发展的规律,为今天的临床提供借鉴。 方法： 采用文献研究与理论评述方法完成学位论文。文献研究法：包括文献的发掘查找,资料的收集、鉴别、整理、汇编等。本论文研究方法上,着重阅读中医诊治带下病的相关古籍原著,查阅核准近现代文献资料的出处。

共阅读中医古籍原著计有陈自明《妇人大全良方》、薛己《女科撮要》、万全《万氏妇人科》、张介宾《景岳全书·妇人规》、傅山《傅青主女科》、萧壎《女科经纶》、陈念祖《女科要旨》、沈尧封《沈氏女科辑要》、沈金鳌《妇科玉尺》、陈佳园《妇科秘方》、不著撰人《妇科秘书》不著撰人《家传女科经验摘奇》,以及岭南医家盛端明《程斋医抄撮要》、何梦瑶《妇科辑要》(又名《妇科良方》)、谢泽霖《妇科学讲义》、吕楚白《妇科纂要讲义》等计有50余本,从这批古籍原著资料截取一手资料。因此本论文有关中医带下病证文献资料有部分是过去没有被引用过的。 论文充分利用汇辑近人点校出版的中医古籍,如人民卫生出版社《中医临床必读丛书》、中医古籍出版社之《中医古籍珍本提要》、浙江科学技术出版社之《近代中医珍本集》、中国中医药出版社之《明清名医全书大成》(收载明代13位、清代17位医家全书)、《唐宋金元名医全书大成》(共4个朝代22位医学家著作)均列入收集范围。 现代名老中医诊治带下病证学术经验部分,主要参照2000年前后中国中医药出版社出版、张文康主编《中国百年百名中医临床家丛书》,以及上海中医药大学出版社2009年前后出版,朱世增主编的《近代名老中医经验集》,对近代著名中医专家对带下病证治的学术思想以及临床经验进行分析整理。依据的文献除中医古籍原著外,还从中国生物医学文献光盘数据库(CBM)、中文科技期刊数据库(维普期刊数据库)、万方数据库及手工检索等方式。岭南地方医学文献来源于广州中医药大学医史文献教研室、广州中医药大学图书馆、广东省立中山图书馆地方文献馆藏书。 理论评述法：在占有原创资料基础上,按照历史时期分段评述。每一时期中医诊治带下病证学术特点都有所不同,本文采用传统阐释、归类分析、临证解读、相关对比等方式,对历代医家诊治带下病证学术经验进行评述,探讨历代医家诊治带下病证学术内涵及及临床价值。 基于文献研究与理论评述方法完成学位论文分为三部分。第一部分为带下病中医诊治学术源流考,以朝代为纲纵向研究,按照年代沿革之先后,先秦两汉晋唐宋金元明清,及至民国,对自《史记》文史文献到内难金匮等经典医学著作,历代医家之论述,从流溯源。第二部分现代名老中医诊治带下病文献资料整理,着重于中医诊治带下病的理论学说内涵研究,从横向探讨带下病的概念、病因病机、辨证特点、方药治疗、医案举隅及防护等方面进行分类,取有代表性的文献资料,进行归类整理发掘凝练。第三部分对岭南医学诊治带下病的文献资料进行整理析理,这也是地域性学派研究的现代延续。 结果： 第一部分为带下病中医诊治学术源流探讨,按照历史时期划分大体有以下几个特点：①中医诊治带下病的学术渊源于《内经》时代,《素问·骨空论》“任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚。”,始以“带下”作为正式病名出现在医籍文献中；《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》篇中沿用“带下”的病名,开创了阴道纳药外治妇科疾病的先河；而汉·司马迁《史记·扁鹊仓公列传》中对战国时期名医扁鹊的记载：“扁鹊名闻天下,过邯郸,闻贵妇人,即为带下医”。扁鹊之为带下医,犹幼科自称痘医也,痘虽幼科之一证,而亦人人多有之事,可见“带下”泛指当时的妇产科疾病。 ②魏晋隋唐时期,中医诊治带下病认识逐渐深化。一方面,它延续秦汉以来“带下”泛指妇科疾病概念,《诸病源候论》有“带下五候”、“带下三十六疾”、“带下无子候”之说,病因不离六淫七情劳伤,病机冲任带经络损伤,发病部位在阴中,随经络发散至腰部、腹部、胁下等部位,诊治上亦有专药、专方；也泛指病邪痹阻肢体、经络、脏腑所致的各种疾病。另一方面,《千金翼方》在带下病的病名上又补充“白崩中”、“赤白杂汁”,而区分治疗“赤白痢”、“赤白淫”,说明三者均为带脉以下,阴中流出的浊物,带下病发展到这一阶段,痢疾、白淫与带下病等妇科杂病逐渐有所区分。 ③宋金元医学理论创新,很大程度上发展中医诊治带下病的学说。以金元四大家为代表的医家在诊治带下病理论上均有新的突破,如刘完素、张元素、张子和等认为其成因为湿热,治以清热攻邪为法；李东垣以脾虚辨带,带下病多与脾胃虚弱及阴火有关,治以升阳补脾为法；朱丹溪主湿痰,治以湿热为主,兼痰,兼虚,对治疗带下病产生深远影响。而带下病属于妇科专科病,陈自明《妇人大全良方》认为“凡妇人有白带是第一病”,妇人以血为基本,治疗的根本在于调血,以四物汤为基准加减治疗。齐仲甫《女科百问》对于“妇人有带下或淋漓不断何以别之”鉴别：“秽液与血相称兼带而下,冷则多白,热则多赤,久而则为淋沥之病也。”宋代带下病的病名不如既往泛用在妇科疾患,已有部分医家将其局限在赤带和白带二者,严用和《严氏济生方》曰“今人所患,惟赤白二带而已” ④明清时期中医诊治带下病理论与临证经验日臻成熟,经、带、胎、产中医妇科四大证概念形成,在对带下病锁定在赤白带下、赤带、白带等之间,多渠道、多途径的辨带治带。对带下病诊治基调上有一定的学派聚集现象,如薛己《女科撮要》、张介宾《景岳全书·妇人规》、赵献可《邯郸遗稿》、万全《万氏妇人科》等,认为带下旨在脾肾亏虚气脱,止带以温补脾肾为主。而萧壤《女科经纶》认为带下属于风冷入脬、任脉经虚湿热冤结。傅山《傅青主女科》认为带下俱是湿症,加以脾气之虚、肝气之郁、湿气之侵、热气之逼而来。温病名家王孟英认为带下病“虚寒较少,故天士治带,必以黄柏为佐也”,清晰可见其清热治带的学术倾向。明清医家还创立临床治疗白带确有疗效的名方,如《傅青主女科》完带汤、陈佳园《妇科秘方》白带验方等。 ⑤民国期间。近代随着西方医学知识传入,唐容川、张锡纯、张寿颐等是近代主张中西汇通医家。唐容川提出“中西汇通”口号,张锡纯《医学衷中参西录》尝试中西医汇通治疗带下病：“后观西法,亦谓大肠病则流白痢,子宫病则流白带,其理相同。法用儿茶、白矾、石榴皮、没石子等水洗之”。张山雷办中医教育,编撰《沈氏女科辑要笺正》作教本而广泛流传。民国时期妇科病证包括带下病的诊治,也逐渐接受妇科检查技术。中医诊治带下病诊疗技能通过学术刊物得到交流。 第二部分着重对现代名医尤其是妇科名医学术经验进行整理研究。包括叶熙春、蒲辅周、邹云翔、王渭川、王慎轩、朱小南、龚志贤、程门雪、韩百灵、裘笑梅、赵棻、徐荣斋、哈荔田、黄宗勖、邱茂良、许玉山、黄绳武、祝谌予、俞慎初、郑魁山、班秀文、庞泮池、何子淮、何任、王子瑜、蔡小荪、柴浩然、丁启后、徐志华、夏桂成、张良英、门成福等33位名老中医诊治带下病证学术经验。现代带下病的范围涵括盆腔炎、宫颈炎、阴道炎、阴痒等现代疾病中涉及带下量、色、质、味异常者；现代名老中医对带下病因病机、辨证分型与论治,多在古代名医基础上延续前人理论学说,如遵清代傅山治五色带下之法论治,白带乃湿盛而火衰,肝郁而气弱,则脾气受伤,湿土之气下陷,湿以脾精不守,不能化荣血以为经水,反变为白滑之物,由阴门直下。然而现代名老中医在认识上辨证分型上更为完善,认为带下即为湿病,治带即治湿,湿有内湿与外湿之分,内湿是由脏腑功能失调而产生,外湿又多由湿邪入侵,流注下焦,任带失约而致。带下病的病机主要责之于脾、肾、肝,以及外湿、湿毒秽浊等。或因脾气受损,脾运失常,水谷精微及津液失于输布反聚为湿,湿浊下注任、带失约而成；或肾阳不足,下元亏损,带脉失约,任脉不固,精液滑脱不能固摄而成；或肝气郁滞,肝气失于条达,阻碍脾运,湿浊下注而成；或久居阴湿之地,或湿毒秽浊内侵,损伤冲任之脉而成。然病因之关键乃水湿之邪,最后必致冲任损伤,带脉失约。对带下病证治疗,现代医家比较一致认同的是：尤其强调从白带的质、量、色、状,以及气味来分析,认为临床虚实相杂者多,全实者少,全虚者亦不多。治疗应着眼于湿,调治应注重以脾、肾、肝为主,必须兼顾冲、任、带脉。临证用药,现代医家多主张以内服药物为主,同时提倡酌加外用熏洗药、外涂药剂,内服与外用相结合,缩短疗程。辨病、辨证论治,中药、针灸兼可施行,取其多点、多效,联合取效。但若久治不愈,则应进一步检查,以排除器质性的病因。 第三部分是笔者针对所在地域,对岭南医家诊治带下病的文献资料及学术经验进行整理研究。晋代葛洪《肘后备急方》记述对带下病的诊治方法及药物,说明在岭南地域应用中医中药诊治妇科带下病至少有1600多年历史。论文研究历代岭南医家诊治带下病学术特点： ①带下病证乃湿热所化、湿盛脾虚。湿热所化如带而下,湿热冤结于带脉不散,热去湿除病自除。明代盛端明、清代何梦瑶、近代吕楚白、近代谢泽霖,现代蔡仰高、现代郑定良等名医,基本持这种学术观点。岭南医家从湿热病因认识妇科带下病,与气候炎热潮湿分不开,现代名医梁剑波强调黄带宜从湿毒医,罗元恺教授辨治白带分型有“湿热型”、“湿毒型”。带下病“湿热”概念,亦源于岭南气候湿热蒸熏,易为虫毒病菌滋生温床。 ②诊治带下病,滋肾补脾养肝,或固本培元顾护真阴。岭南医家诊治带下病,既认识湿热、湿盛、湿毒带下而应用化湿清热解毒治则及方药,又重视妇人体质脾肾虚肝阴不足的另一方面,强调固本培元顾护真阴治则诊治带下病。清代刘渊、现代罗元恺,传承张景岳学说,应用滋肾补脾养肝治则方药诊治带下病证属于虚者。潘兰坪《叶案括要》卷八淋带篇,诊治带下重视顾护真阴固本培元,基于岭南人体质以气虚、阴虚、气阴不足或血热者多见。 ③临证善于专方专药(包括草药)及外治方法治疗带下病。如近代谢泽霖推崇傅青主完带汤,现代蔡仰高名老中医诊治带下病,分别研制有扶脾胜湿汤、完带汤加味方、家传密验白带丸分别治疗各不同证型者；外用蛇床子汤煎洗阴道,治疗白带久流不止者。常用岭南草药有五指毛桃根、金钟根即牛大力、金樱根、白饭草即火炭母。罗元恺教授自拟方茵陈败酱汤方中金樱子,以及熏洗方大飞扬均岭南草药。 结论： 带下病中医古籍诊治研究构成了妇科中医研究不可缺少的重要一环,本研究从纵横两方面对先秦两汉晋唐宋金元明清,及至民国的古籍文献,以及近现代文献进行整理发掘凝练,丰富了中医带下病诊治的内容,对其概念、病因病机、证候分型、治则治法、预后转归做出了纲领性归纳。对带下病的诊治系统性的完善,并且加入所在地域的地方文献流派研究,具有一定的创新性：一、上述关于中医诊治带下病学术源流五个时期的划分研究分类方法,以及各个时期学术特点与对原创中医古籍著作的引用评述,未见有更为详尽者,这是本论文创新点之一；二、现代以名老中医(包括岭南名医)学术经验为重点内容,从带下病的定义概念、病因病机、辨证论治、医案方药、学术特点等方面进行整理研究,尤其是对岭南医家诊治带下病的文献资料及学术经验分析整理研究,为过去所未有,这是本论文创新点之二。...