微创手术没等到开刀，患者就死在了手术台上，因气管导管误入食管！这技术是体育老师教的吗？

*仅供医学专业人士阅读参考
一例微创手术，患者却没下来……
气管导管误入食管，若未被发觉，是麻醉中最危险的事件。
它常由于困难气道或插管者经验不足或术中体位变动插入气道的导管滑出进入食管。某科近期一例气管导管误入食管而未发现导致患者死亡的病例如下。
病例资料
患者男，65岁，农民，间断上腹部疼痛十余年入院、既往有胆囊结石胆囊炎病史、胰腺炎病史多年；有右侧腹股沟疝手术病史、否认有糖尿病，高血压及心脏病病史、无药敏史及家族遗传病病史。
生命体征：体温36.8℃、脉搏69次/分、呼吸18次/分、血压124/89 mmHg。
体格检查：发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，神清，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝掌及蜘蛛痣，颈软；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；心律齐，无杂音；双肾区无叩痛，四肢及脊柱未见明显畸形。
专科情况：腹平坦、腹肌软、无压痛、无反跳痛、Murphy's征（-）、肝脾肋下未及、肝浊音界正常、无移动性浊音、未闻及气过水声、肠鸣音可。
初步诊断为胆囊结石、胆囊炎。
辅检：新型冠状病毒肺炎核酸RNA阴性（鼻咽拭子） ，新型冠状病毒肺炎抗体检测：新冠抗体免疫球蛋白M（IgM） 阴性、新冠抗体免疫球蛋白G（IgG） 阴性。
感染三项：超敏C-反应蛋白 0.90 mg/L、C-反应蛋白 < 5 mg/L、降钙素原 0.08 ng/mL、B型钠尿肽前体（BNP）285.00 pg/mL。
血淀粉酶：血淀粉酶 82 U/L。
肝功能：总胆红素10.8 μmol/L、直接胆红素4.9 μmol/L、谷草转氨酶 17 U/L、谷丙转氨酶 8 U/L。
血常规：白细胞5.4×109/L、红细胞4.80×1012/L、血红蛋白164 g/L、血小板188×109/L。
胸部CT提示双肺小叶性肺气肿、胆囊结石。
心电图示窦性心律，左室肥大伴复极异常。
心脏彩超示左室舒张功能降低、心室射血分数（EF）52%。
麻醉前访视：老年患者一般情况可，美国麻醉医师协会（ASA）2-3级，拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC）。患者自行请省级医院某知名教授主刀。
术前准备完毕后，患者入室开放静脉，常规监测无创血压（NIBP）、血氧饱和度（SpO2）、心率、呼吸等，右侧卧位取T8-9硬膜外穿刺，成功后向头置管3.5 cm，回抽无血及脑脊液后妥善固定备用，患者平卧后硬膜外给予2%利多卡因5 mL，5 min后测平面T4-L1，即给予首剂0.5%左布比卡因8 mL。
此时教授到达手术室，麻醉医生面罩给氧去氮，立即静脉快速诱导：咪唑安定2 mg、盐酸戊乙奎醚注射液0.2 mg、依托咪酯乳剂20 mg、舒芬太尼25 μg，维库溴铵8 mg静注后，经口明视插管插入ID7.5气管内导管，接麻醉机行控制呼吸，监护仪一切正常，麻醉者交班。
10 min后术者铺单后切皮，发现血液为紫黑色，此时监护仪报警，SpO2迅速下降，最低至69%，血压偏高164/99 mmHg、心率加快120次/分，口唇紫绀，双侧瞳孔稍大直径5 mm。
接班麻醉医生立即拔出气管导管重新插管，听诊无误后手控呼吸数十次，SpO2缓慢上升至90%，但是患者仍瞳孔散大、紫绀，随之出现心律失常（室性早搏 R on T），立即抢救，给予利多卡因、备阿托品、肾上腺素等，除颤仪备用。
患者于15 min后心脏停搏，静注肾上腺素1 mg，除颤三次无效，心脏按压30 min后双瞳孔散大且固定，心电图显示等电位线，放弃抢救……
患者家属就患者死亡提起诉讼并索赔。
讨论
患者为何SpO2下降？为何切皮时血液紫黑色？为何患者心律失常乃至心脏停搏？
插管者声称自己明视下插管，亲眼看见导管尖端入气管，不可能误入食管，但是插管后未仔细听诊，也无呼气末二氧化碳（PETCO2）监测，直接接麻醉机行控制呼吸，随后交班。当时监护仪未发现任何异常，无报警信号。
接班麻醉医生称当时术者说血液紫黑色。自己就怀疑导管不在气管内，当时情况紧急，监护仪报警，SpO2骤然下降，患者面色紫绀，只得拔出气管导管重新插管，听诊双肺无异常后接麻醉机行控制呼吸，SpO2一度上升，但随之仍然下降，生命体征异常，出现恶性心律失常，患者心脏停搏，抢救无效。
全院讨论时72%参与者认同气管导管误入食管，患者缺氧，时间过长（10 min），导致患者出现恶性心律失常，心脏停搏而亡。
21%参与者认为硬膜外麻醉加插管全麻方式选择适当操作失误导致患者出现随后一系列后果，理由是：既然硬膜外只是为了术后镇痛，那么首剂就没有必要再给，何况紧接着麻醉快速诱导，麻醉药未减量。
简而言之，是硬膜外出现效果循环抑制时又紧接着麻醉诱导大量麻醉药品进入静脉，导致患者循环虚脱灌注严重不足，从而导致后续一系列后果。
7%参与者认为是其他原因，例如隐匿性心脏病，患者心电图提示左室肥大伴复极异常。左心室肥大可以是一种生理性表现，也有可能是一些疾病引起的病理性改变，而复极异常一般见于心肌缺血。
考虑有高血压性心脏病、肥厚性心脏病等疾病，死亡原因可能是麻醉后严重心肌缺血或心肌梗死导致。但是缺乏化验数据或病理诊断佐证。
而全程分析患者围麻醉期表现，笔者更认同第一种可能，因为患者实施硬膜外麻醉期间一直面罩给氧，氧储备充足，麻醉平面适当（T4-L1），不影响呼吸，插管时给氧去氮数分钟，氧储备更加充足，这也是SpO2坚持10 min之久保持“正常”的原因。
插管后误入食管，由于全麻药及肌松药作用，患者未有任何异常，铺单后胃部胀气腹部膨隆无法观察发现，导致患者失去最佳抢救时机。
下面，让我们扒一扒气管导管误入食管这种事儿。
气管导管误入食管之预防措施
  • 确认导管在气管内，常见的方式为听诊，观察胸廓正常起伏同时双肺呼吸音清晰存在，并可以通过听诊调节气管导管深度。听诊法有一定误差，PETCO2监测对气管导管误入食管有较高的辅助诊断价值，相比于纤维支气管喉镜直视气管导管在气管内的金标准，PETCO2监测更加方便迅速直观。
  • 盲探插管完成后必须检查双肺通气情况，调整导管插入深度。
  • 变换体位时，尤其头颈部手术，开胸手术，侧卧位俯卧位手术等，均应复核气管导管位置和通气情况。
气管导管误入食管之临床征象
  • 听诊时剑突部气过水声（咕噜杂音），胃部胀气，胸廓未见随呼吸起伏，甚至出现运动异常。
  • 胃液或气体自导管溢出，患者逐渐出现紫绀，心律失常，血压初升而后下降。不及时纠正，心脏停搏可能。
  • SpO210 min内下降。
气管导管误入食管之急救处理
  • 经此管插入胃管排出胃内气体，拔管，重新面罩正压给氧。
  • 待低氧血症解除，SpO2升至98%以上且稳定，再准确插入气管导管。
气管导管误入食管之并发症
  • 低氧血症，高碳酸血症。
  • 高血压、心动过速、心律失常。
  • 咽喉部机械损伤。
  • 误吸返流。
  • 心肌受损。
  • 心脏停搏。
总之，对于围麻醉期的危急事件之一——气管导管误入食管，要及早发现尽快处理，否则后果及其严重。
参考文献：
[1]麻醉临床指南 第二版
[2]协和内科手册 第二版
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：斯梦未醒
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