3代耐药竟可用1代逆转？！四大靶点案例揭开精准时代的真相：靶药耐药处理不只看代数，最终决定于基因检测结果！
肿瘤靶向治疗的研究进展突飞猛进，但都逃不过耐药魔爪。患者在经过1代→2代→3代TKI（靶向药）耐药后，似乎已山穷水尽。所幸，基因检测技术的进步（如NGS）为耐药患者带来新希望，以精准、精准再精准的手段打破传统TKI的序贯用药思路。在某一突变类型（比如EGFR）中，再细化到某个基因亚型的异常，用对该位点有效的TKI进行治疗。
临床上就有不少案例报道，部分患者在3代TKI耐药后用回1代居然起效。今天小编带大家看看在EGFR/ALK/ROS1/MET多种突变中的神奇、精准用药治疗案例。
EGFR篇
用1代药挽救奥希替尼耐药C797S突变，吴一龙/陆舜教授国内真实案例验证
说到EGFR，目前可及的最强保底TKI就是众所周知的3代TKI奥希替尼（泰瑞沙，AZD9291），3代耐药后怎么办？首先，必须明确耐药机制，才能对症下药。
1.奥希替尼初治用，C797S单发突变介导耐药；二线用，T790M/C797S共发突变介导耐药
C797S突变是奥希替尼耐药的一大原因。不过，奥希替尼的不同使用方法所引起的C797S突变又有不同。
研究发现，奥希替尼在一线使用与后线使用时（即1/2代耐药后出现T790M突变时），所引起C797S突变的结构有差异。
奥希替尼在一线使用（初治）时，由于直接抑制了T790M，耐药后只会出现C797S的单突变（不伴有T790M），用1代TKI治疗有效。
奥希替尼在后线用，耐药后多出现C797S的共突变（与T790M同时出现），又分为顺式（cis）和反式（trans）两种结构，其中反式结构可用1代+3代治疗，以下详细展示案例。
2.一线用奥希替尼耐药后出现C797S单突变，用1代TKI治疗可逆转耐药！
1代TKI（易瑞沙、特罗凯、凯美纳）对C797S单突变治疗敏感，临床也有个案报道。
78岁女性患者，晚期肺腺癌，EGFR19del，服用阿法替尼30个月后耐药。发现T790M突变，用奥希替尼，7个月后进展，基因检测发现C797S阳性，19del阳性、T790M无突变。基于无T790M突变，患者再次挑战1代吉非替尼（250mg/天），达到PR部分缓解。
图A为阿法替尼治疗前后对比，图B为奥希替尼治疗前后对比，图C为吉非替尼治疗前后对比。
本案例的奥希替尼虽未2线用，不过理论上来说，奥希替尼一线用只会出现C797S单突变，可简单的用1代药解救，再耐药后有可能测出T790M突变，是可以再用回奥希替尼的。这么安排用药顺序，患者可以有两次机会从奥希替尼获益。所以，从耐药机制来看，其实也提倡奥希替尼早用，耐药后处理更简单。
3.C797S反式突变用1代+3代，吴一龙/陆舜教授精彩案例展示
今年，吴一龙教授团队在JTO上发表了国内首个C797S反式突变的完整治疗个案。患者为44岁男性肺腺癌， 19del，接受阿法替尼治疗进展后发现T790M突变，用奥希替尼。7.4个月后疾病进展， NGS检测发现19 del, T790M, C797S三种突变。C797S为反式突变。患者接受一代和三代TKI联合治疗（厄洛替尼+奥希替尼），一周内症状明显缓解，一个月后C797S突变消失，两个月后T790M突变亦消失，CT也显示部分缓解。三个月后又进展，出现C797S顺式突变，先后用艾维替尼、化疗+贝伐单抗治疗后脑膜进展，C797S为顺式及反式并存，反式丰度较高，患者用三代联合一代TKI，第二天头痛及呕吐立马缓解。患者于2018年9月因脑膜进展而过世，从确诊晚期肺癌起的总生存时间达到了3.7年。
陆舜教授近期也在JTO杂志上发表了反式突变治疗国内个案，一42岁女性肺腺癌19Del患者在多线耐药后（厄洛替尼、化疗），T790M阳性用奥希替尼治疗。3年后耐药出现C797S及T790M共突变，反式结构，用1代+3代治疗，同时联合贝伐单抗，维持了8个月。
小结：奥希替尼耐药并非穷途末路，首先得明确耐药机制，寻找继发的驱动基因突变。C797S突变就占了耐药的一部分原因，对于单突变及反式突变结构，可用1代±3代治疗。总之，耐药处理还是很讲究个体化及针对性用药，动态基因检测是最好的“指南针”。
ALK篇
劳拉替尼耐药后还能用克唑挽救，精准用药给ALK患者带来长生存
多项研究显示，ALK阳性患者的生存期已经可以超过6-7年，这并非偶然，也不是某个强劲TKI单打独斗的结果，而是多个ALK-TKI共接力的成绩。
虽说不同的1/2/3代ALK-TKI都是针对ALK靶点，但是每个药对不同的ALK亚型敏感度有很大的差异，进而也提示我们，在耐药后应积极寻找异常位点，选用对该靶点最敏感的TKI进行治疗来出奇制胜。跳出传统1代→2代→3代序贯模式用药，可以更灵活的切换用最有效的TKI，同时解决了3代耐药后无药可用的困境。
下表展示了几个ALK靶向药对不同基因位点的IC50（数字越低代表对肿瘤的敏感性越好，绿色=较敏感，黄色=中等敏感，红色=不敏感）。
1.劳拉耐药后出现L1198F，用回克唑替尼逆转耐药
一52岁ALK重排NSCLC女患者，克唑替尼耐药后用2代TKI色瑞替尼治疗，再次进展后使用化疗（卡铂-培美曲塞）后，出现6个月的缓解。复发后再次接受克唑替尼无效，参加了劳拉替尼临床试验，肿瘤减小。8个月后肝转移恶化，总胆红素水平上升（0.8mg/dl)，劳拉被迫停药，患者接受了低剂量长春瑞滨治疗未得缓解。
基因检测发现存在两种耐药性突变（C1156Y-L1198F），提示克唑替尼可能存会再次敏感。病人开始再次使用克唑替尼治疗，结果显著。随着肝衰竭的改善，病人的临床状况得到了迅速的好转。出院后继续接受克唑替尼维持治疗，效果持续了6个月以上。
图A为病人治疗史；图B为劳拉替尼治疗前后CT图像，从左至右分别为：劳拉替尼治疗前、劳拉替尼治疗后缓解、劳拉替尼耐药、克唑替尼再挑战治疗后缓解
2.劳拉耐药后发现元凶“MET扩增”，巧用克唑逆转病情，存活6年以上
2012年10月，一40岁晚期肺腺癌脑转ALK重排女患者，放疗后接受克唑替尼治疗，进展后用培美曲塞+卡铂。再次进展后接受2代TKI阿来替尼治疗，耐药后用了多西他赛、克唑替尼都无效。2016年6月，患者入组劳拉替尼试验，9个月后纵膈淋巴结缓慢增大，继续用劳拉替尼7个月。考虑到可能会发展为多发转移，医生建议全身治疗。患者拒绝化疗（之前化疗的副反应较大），考虑到既往有克唑再挑战的成功案例，患者对克唑的耐受性好，在2017年10月再次使用克唑替尼，效果良好，目前已经达到了14个月以上的部分缓解PR，活了超过6年。
为了探讨劳拉耐药原因及再挑战克唑有效的原因，研究者对患者脑病灶切除标本、劳拉治疗前后的淋巴结进行了Oncomine Dx Target Test的NGS基因检测，发现在所有标本中都显示MET 蛋白高表达。再使用Oncomine Comprehensive Assay v3检测了劳拉替尼治疗后的纵膈淋巴结病灶标本，发现ALK-G1269A突变及MET扩增（2.61）。结果也说明了MET通路异常是劳拉替尼的耐药原因，而克唑替尼正好可以同时针对ALK及MET靶点，有效的攻克了耐药。
小结：从以上两个ALK阳性个案来看，ALK-TKI虽然不少，但要合理的安排用药顺序及解决耐药，还是得勤找耐药性继发突变，针对不同靶点给予相应的TKI治疗。另外，靶向耐药后也要注意其他通路激活，如MET扩增，唯有及时做基因检测，精准用药，才能达到长生存。
ROS1篇
克唑耐药机制大盘点，从基因检测角度分析耐药后个体化治疗
克唑替尼是唯一一个FDA批准用于ROS1重排/融合的靶向药，耐药后机制复杂，如何处理是临床难题。不过目前已有多种ROS1-TKI在研发中（包括劳拉替尼、卡博替尼、恩曲替尼、色瑞替尼及ropotrectinib），近期SCI也发表了一篇克唑耐药机制说明，一起看看。
1.ROS1点突变为克唑一大耐药原因，可用新型靶向药治疗
ROS1阳性耐药的机制包括EGFR、KIT等旁路激活，以及下游通路异常（如RAS/RAF/MEK通路，PI3K通路，JAK/STAT通路等）。另外，还会出现点突变，如G2032R、D2033N、L2025M、S1986Y/F及L2155S。
对于旁路及下游信号激活的患者可选择化疗或新一代ROS1-TKI。对于ROS1点突变，不同亚型所对应的TKI治疗敏感性也不同，比如最常见的G2032R（占了80%）的潜在可用靶向药为卡博替尼、Ropotrectinib。每个位点突变的治疗药物选择都不同，如下表所示。
2.ROS1耐药序贯治疗案例展示，体现精准用药的思路
在另一篇新发的SCI文章中也对ROS1突变亚型进行了TKI敏感度汇总。
下表给大家展示了ROS1-TKI对不同位点突变的IC50（数值越低代表敏感性越好，绿色=较敏感，黄色=中等敏感，红色=不敏感），标*表示在患者身上出现过，$表示在生物信息模拟中发现。
不像EGFR/ALK靶点，ROS1已上市的靶向药较少，耐药后处理困难，案例报道也较少，小编给大家展示一个ROS1案例，虽失败，但整体治疗清晰，可供大家参考。
2017年1月，一59岁晚期NSCLC女患者，ROS1融合，一线用克唑替尼耐药后，使用劳拉替尼治疗。2018年1月疾病进展，胸膜活检发现ROS1-G2032R突变，未发现其他通路激活。由于研究表明卡博替尼对G2032R敏感，患者遂用卡博替尼60mg/天治疗，由于出现2级恶心及肌痛，未能进一步将剂量增加到标准用量（140mg/天）。肿瘤继续进展，患者用卡铂+培美曲塞化疗，培美曲塞维持。进展后再行肝病灶基因检测发现ROS1-G2032R突变仍在，无其他通路激活。患者接受卡铂+紫杉醇，化疗2个周期后进展。
小结：ROS1靶向进展不如EGFR/ALK那么快，但是治疗模式也遵循着“精准”二字，针对性的TKI给药也是今后耐药治疗的发展方向。案例中，在反复确保无其他通路激活的情况下，用卡博替尼未能缓解疾病进展，研究者首先考虑的是，患者因耐受性差而卡博替尼未用到标准剂量，导致疗效不够。不过，案例中用动态基因检测来指导用药的思路还是值得学习的。
MET篇
吴一龙教授用卡博替尼+奥希替尼二次挽救MET继发突变引起的克唑耐药
患者，女性，44岁，IV期肺腺癌，EGFR-L858R突变，吉非替尼治疗进展后出现T790M突变，换用奥希替尼治疗。第一次液体活检示MET扩增，L858R、T790M突变，用奥希替尼联合克唑替尼治疗，达到PR (图A)体质明显改善。3个月后病情复发。患者进行第二次基因检测，发现MET获得性耐药突变，D1228N/H，Y1230H和D1231Y突变，伴有T790M突变，而D1231Y是一个新的突变，之前也未见有报道。患者同意进行试验性用药，开始使用卡博替尼（每日80mg）联合奥希替尼进行治疗，一周后呼吸困难和不适的症状得到缓解，可以下床活动，体力也逐渐得到恢复，病灶缩小。一个月后病情加重，第三次液体活检发现D1228N突变，而其他三种突变消失，D1228N突变从44%增加到65%。
计算机预测分析，D1228N/H/V 和 Y1230H位点的突变，导致对克唑替尼耐药，但是对卡博替尼影响不大，但是D1228N单独突变会导致MET蛋白环状结构域不稳定，影响了卡博替尼的疗效，解释了患者病情进展。
小结：本案例完美诠释了动态基因检测指导用药的精髓，奥希替尼耐药后出现MET激活采用联合方式得到控制，之后又继发了针对克唑的MET耐药性共突变，吴教授巧妙换用对该位点敏感的卡博替尼，化险为夷。而最后分析也揭示了卡博替尼耐药的分子层面原因。
总结
从肺癌EGFR/ALK/ROS1/MET靶向耐药案例来看，耐药原因层出不穷，极其复杂，要想选择最恰当的治疗方案，动态的进行基因检测是非常有必要的。唯有找到“凶手”，才能破案！
参考文献：
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2. Yi-Long Wu et al.Re-emerging C797S In Trans and Rechallenge of Osimertinib With Erlotinib.2019.
3. Shun Lu et al. Durable clinical response of lung adenocarcinoma harboring EGFR 19Del/T790M/itrans-C797S to combination therapy of first- and third-generation EGFR TKIs.2019
4. Jun Sakakibara-Konishi et al. Response to crizotinib re-administration after progression on lorlatinib in a patient with ALK-rearranged non-small cell lung cancer.2019
5. Alice T. Shaw et al. Resensitization to Crizotinib by the
Lorlatinib ALK Resistance Mutation L1198F.2015
6. Annie Roys et al. Resistance mechanisms and potent‑targeted therapiesof ROS1‑positive lung cancer.2019
7. F. Guisier et al. ROS1 rearranged NSCLC with secondary resistance mutation: case report and
current perspectives.2019
8. Yi-Long Wu et al. Osimertinib and cabozantinib combinatorial therapy in an EGFR-mutant lung adenocarcinoma patient with multiple MET secondary-site mutations after resistance to crizotinib.2017