一次PD1药物就达到PR！具有该基因突变的患者对免疫有奇效！

目前临床对于免疫治疗优势人群的甄别一直在探索中，近期国外报道了多篇案例，提示具有SMARCA4突变的肿瘤患者对免疫治疗疗效相当不错！也许能成为筛选免疫优势人群的另一个明星基因。

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案例一：

SMARCA4缺乏的肉瘤患者一次K药直接PR

一位69岁女性病患，被诊断为患有SMARCA4缺失型胸腔肉瘤（SMARCA4-DTS），入院治疗。患者的主要症状表现为可触及的多发性皮肤肿块、下腹痛和血痰。PET-CT显示左侧纵隔肿瘤、腹膜和腹膜后播散和多发性皮肤转移（下图a、b）。进行了相关的病理及基因血检查，显示，肿瘤细胞SMARCA4染色阴性、PD-L1高表达> 60％、错配修复蛋白MHL1、MSH2、MSH6、PMS2等表达未有缺失。基因检测微卫星稳定型MSS。

由于患者的PD-L1高表达，医生首先选择了k药作为该患者的一线治疗。在仅仅注射一次K药后，患者的腹痛和血痰得到明显缓解，更为震惊的是， CT扫描显示病灶明显缩小，疗效评价为PR，部分缓解（PR；图c）！继续使用八次K药治疗后，CT扫描仍然显示持久的PR疗效且无不良事件的发生（下图d）。疗效持久！

a：确诊时患者PET显示全身多处病灶；b：治疗前的CT图；c：1次K药治疗后的CT图，PR；d：8次K药治疗后的CT图，维持PR

这位患者的快速起效并维持长久疗效，惊呆了临床医生。他们考虑是否出了PDL1高表达的原因之外，还有别的因素促使该疗效的出现，于是，他们进行了文献搜索，结果发现。前期已经有2篇案例报道显示，SMARCA4缺失的患者，即使PDL1无表达，都会对免疫治疗表现出持久疗效。

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案例二：

SMARCA4缺乏的肉瘤患者两次K药后PR，11月仍然维持大PR

一位58岁的女性，确诊为SMARCA4缺乏的恶性横纹肌肉瘤患者，诊断时，PET/CT显示纵隔、肺门、气管旁、胸膜受累和腹膜转移。病人接受了TP方案的化疗和纵膈12Gy的放疗，后出现进展。自2018年3月，患者开始接受K药200mg的治疗用药。在 2次K药用药后，CT检查显示胸膜和腹腔积液、包括胸部和肠系膜的肿块都出现了显著的缩小！患者的临床症状胸痛和呼吸困难也缓解明显。CT检查证实患者出现部分缓解，疗效评价PR！到报道文章为止，病人仍在获益。经过11个月的治疗，最后一次CT扫描(nadir) 显示病灶相比基线，缩小了72%，大 PR！为了排除是否有其他因素引起了免疫的高疗效，医生对患者的PDL1和TMB均进行了相应的检测，结果显示，PDL1表达阴性，TMB突变负荷很低。

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案例三：

SMARCA4缺乏的肺腺癌患者，四线使用O药，4次用药后PR，14个月病情依然稳定！

患者43岁因胸痛入院，诊断为SMARCA4缺乏的低分化肺腺癌，IIIA期。PDL1表达阴性，TMB较高，396m/WES。患者首先进行了手术切除，术后2个月内出现了双肺多发转移，进展很快，随后进行了TP方案+贝伐单抗的治疗，最好的疗效仅是稳定SD。随后又进行了雷莫卢单抗+多西他赛的二线治疗，疗效依然是稳定，又更换为培美曲赛三线治疗，这次直接进展。

万般无奈下，患者选择了opdivo作为四线治疗。在4次O药使用后，患者肺部在转移病灶出现明显的缩小。继续使用22次O要后，肿瘤持续缩小，维持PR。到报道时，O药已经治疗了14个月，疗效依然持续。

A：使用O药前肿瘤病灶；B：使用O药4次后，PR；C：使用O药22次之后，维持PR

参考文献：

1. Exceptionally rapid response to pembrolizumab in a SMARCA4-deficient thoracic sarcoma overexpressing PD-L1:A case report

2.Long lasting major response to pembrolizumab in a thoracic malignant rhabdoid-like SMARCA4-deficient tumor

3. Successful treatment with nivolumab for SMARCA4-deficient non-small cell lung carcinoma with

a high tumor mutation burden: A case report