2019十大CSCO肿瘤指南更新要点一览（下篇）（结直肠、食管、卵巢癌、胃、胰腺、肾、头颈）
4月26-27日，2019年CSCO新版肿瘤指南正式发布。会上公布了各大癌种的指南新加推荐方案及用法。CSCO指南指定除了考虑临床疗效，更顾及了国内药物的可及性及价格，综合考虑各个推荐方案的证据级别及适用性，打造最合适中国人的用药指南。本次找药宝典记者亦前往现场，带给大家国内最新的肿瘤诊治方案。
结直肠癌
与2018版相比，今年的指南中大约有25处更新，主要涉及：影像、病理学、外科、辅助治疗、放疗及内科治疗。在内科治疗，特别是晚期转移性肠癌病人的内科治疗更新最多。
1.首次把左半右半写进了CSCO的指南当中，但是仅仅限于潜在可切除的病人和姑息一线治疗的病人。
RAS/BRAF野生型且原发灶位于左半结肠和RAS/BRAF野生型FOLFOXIRI+/-西妥昔单抗为ⅠA类推荐
RAS/BRAF野生型且原发灶位于右半结肠和RAS/BRAF突变型FOLFOXIRI+/-贝伐珠单抗由Ⅱ类推荐改为Ⅰ类推荐
2.提升了三药化疗±靶向在转化治疗中的推荐强度为I级推荐，特别是针对右半肠和RAS或BRAF突变的患者。
3.对不适合化疗的MSI-H/dMMR一线治疗患者和所有MSI-H/dMMR二线及以上的患者，增加了免疫检查点抑制剂作为Ⅱ级推荐
4.针对BRAFV600E突变的二线及以上的治疗，新增「伊立替康+西妥昔单抗+维莫非尼」三药联合的 Ⅱ级推荐
5.瑞格非尼推荐剂量递增的治疗方法：第一周80mg/日，第二周120/日，第三周160mg/日
6.首次纳入中国自主研发新药，增加呋喹替尼作为三线治疗的ⅠA类的推荐
7.在晚期病人的治疗， 增加HER2以及NGS检测，鼓励患者参加临床研究
食管癌
2019 CSCO食管癌指南在去年发布的基础上，根据一年来循证研究证据的积累与新型抗肿瘤药物的探索应用，更新情况如下：
抗血管生成药物推荐主要集中于复发/转移性食管癌的二线及以上治疗方面，指南中对抗血管生成治疗药物给予了充分的推荐。
1. 安罗替尼在食管鳞癌二线及以上治疗获得II级推荐（2A类证据）基于多中心II期研究ALTER1102，与安慰剂相比，安罗替尼可显著改善经治晚期食管鳞癌患者的PFS及DCR，安罗替尼的中位PFS达3.02个月，DCR达64%。
2. 阿帕替尼为II级推荐，在食管腺癌和食管胃交界部腺癌（1A类证据）1和食管鳞癌（2B类证据）均获得了本次指南的推荐。
3.增加了新辅助化疗在可切除的食管癌中的应用，不仅对腺癌患者，对于鳞癌患者，术前化疗也是显著优于术后化疗！
4.PD-1单抗Opdivo或keytruda在食管癌二线及以上治疗获得II级推荐（2B类证据）
卵巢癌
目前针对卵巢癌的一线治疗，最新版的NCCN推荐是卡铂+紫杉±贝伐单抗，70%的卵巢癌患者都会复发，针对复发的卵巢癌患者，治疗原则是首先要明确复发的类型是铂敏感还是铂耐药，根据不同的类型，有不同的治疗方案。
今年的CSCO指南大会针对复发卵巢癌患者的治疗有以下汇总更新：
1.一线化疗后的维持治疗，对于III期或IV期的卵巢癌患者，如果有BRAC突变，在一线化疗后PARP抑制剂维持治疗为I级推荐，如果无BRAC突变，在一线化疗期间及化疗后贝伐单抗维持治疗。
2.着重提出复发卵巢癌患者的治疗方案：首先考虑是否再次减瘤术，其次是联合含铂化疗方案以及靶向治疗（贝伐单抗，PARP抑制剂，免疫检查点抑制剂），达到CR或PR，再进行维持治疗。
对于铂敏感的患者，BRAC突变，PARP抑制剂维持治疗I级推荐，无BRAC突变，PARP抑制剂维持或者贝伐单抗维持治疗，II级推荐。铂耐药复发的卵巢癌患者，则直接是贝伐单抗的维持治疗。II级推荐
3.铂耐药的复发卵巢癌患者，选择非铂化疗方案如PLD，依托泊苷，多西他赛等或者其他奈达铂/奥沙利铂等，以及靶向药物（贝伐单抗，PARP抑制剂，免疫检查点抑制剂）。维持治疗药物则是贝伐单抗，II级推荐。
胰腺癌
作为癌中之王，临床治疗困境明显。此次的2019CSCO指南更新不多，聊观。
病理基因检查方面，在传统查KRAS、NRAS、BRAF的基础上，增加BRCA1/2、MSI、TMB、NTRK、HER2等指标。提示在这些指标指引下的治疗进展。对于BRCA1/2阳性的患者，建议含铂化疗或奥拉帕尼治疗。对于NTRK融合的患者也有拉罗替尼靶药可用。而TMB、MSI-H等提示免疫治疗的潜在应用可能。
在转移性胰腺癌治疗方面，患者在有梗阻性黄疸解除的情况下，主要以化疗内科治疗为主。
一线化疗方面，对于体质良好的患者，可选择吉西他滨（OS5.65月）、替吉奥（OS 9.2月）、吉西他滨+白紫（OS8.7月）、FOLFIRINOX四药方案（OS 11.1月），均为IA类推荐。
体质较差的患者主要以吉西他滨或替吉奥单药治疗或最佳支持治疗为主。
二线治疗方面，如果间歇期6个月，依然可以选择原方案。如果对一线方案不敏感，主要进行吉西他滨和氟尿嘧啶类药物之间的切换。
对于体质状态较差的胰腺癌患者二线治疗，仍然是氟尿嘧啶类、吉西他滨类的切换。
维持治疗，今年的指南更新中着重添加了胰腺癌维持治疗的理念，基于两个临床试验。一项是2018年ASCO公布的采用白紫+替吉奥治疗控制病情后，采用替吉奥长期口服维持不复发，相比不做维持，OS翻倍（16.7:8.1月）。患者朋友可做相应的方案制定。
另一项研究是探讨FOLFIRINOX8周期治疗后采用氟尿嘧啶维持的研究。对照A组为FOLFIRINOX 12周期用药，对照C组为FOLFIRI.3 2月+吉西他滨2月方案。
结果显示，对12周期4药方案的A组相比，8周期的FOLFIRINOX+氟尿嘧啶维持 可以达到相似甚至更高的有效率ORR和生存时间OS。
在维持治疗上，CSCO胰腺癌委员会也做出阶段性总结，维持治疗时代已来，临床学会用起。
最后的总结部分，大家自己品味一下。
肾癌
1.首次将治疗人群一分为三
本次指南指定，将晚期肾癌人群按照IMDC评分进行低、中、高危三分类（基于三类人群的治疗疗效不同）。相比与NCCN指南的低危及中高危两类人群分法，中国指南有更细化治疗的特色。靶向治疗仍是肾癌治疗的核心。但是随着危险程度的提高，免疫联合靶向治疗的地位加重。
2.免疫联合靶向取得多项突破
近年来，以舒尼替尼（sunitinib）为对照药，多种免疫联合治疗（以抗血管靶向药为主）取得了重大突破。本次指南更新在一线治疗上亦加入了多个新方案。
对于低危人群，一线治疗I级推荐仍是舒尼替尼、培唑帕尼。
中危人群，靶向治疗仍是主要推荐，但是免疫联合治疗也进阶到了I级推荐。
对于高危人群，K药+阿昔替尼以及O药+伊匹单抗被列为榜单首位。
对于后线治疗，指南按照不同治疗分层的推荐如下。
胃癌
1.一二线无更新
晚期胃癌的一线治疗仍以铂类+氟尿嘧啶类双药联合为基础（国外虽有三药方案，但本次未做更新）。
二线治疗仍以紫杉类/伊立替康单药治疗。
2.三线治疗更新
三线依旧推荐阿帕替尼。另外，免疫治疗地位得到提升，单药PD1由III级推荐改为II级（证据1B）
对于初诊晚期单一远处转移患者，新增注解，建议经严格筛选的部分患者可通过积极手术获得生存获益。
晚期胃癌的治疗仍有很长的路要走，目前已经有多项免疫联合治疗研究在往前线开展。最后分享一下会上日本的晚期胃癌治疗模式图，供参考。
头颈癌
2019头颈癌CSCO指南的指南的更新要点主要集中哎复发转移性头颈鳞癌上，一共有两点：一线治疗在铂类+5-Fu基础上添加西妥昔单抗的治疗，且推荐级别为1A级。另外，二线治疗上增添了免疫治疗。下面分述一下更新依据。
一线治疗：化疗基础上增加西妥昔单抗，基于EXTRME和CHANGE-2研究。
EXTREME研究中，添加西妥昔单抗，相比单纯化疗，能明显提高OS和PFS。CHANGE-2也有提高，但未达到终点。
并且联合后的毒性也并没有过多增加。
二线治疗上，在II级推荐上加入了PD1免疫药物K药和O药。
Checkmate141研究中，O药二线治疗晚期头颈鳞癌的OS明显高于化疗组（7.5:5.1个月）
Keynote040研究中，也获得了相似的结果，8.4:6.9个月。再次验证免疫治疗在晚期头颈鳞癌二线的巨大趋势。
最后来一张总结图。