ERCP在恶性胆道梗阻中的应用进展
ERCP技术诞生于1968年，距今已有50余年。随着影像学的发展，超声内镜、MRI等技术为胆胰疾病的诊断提供了更加无创的方法，ERCP技术从最初应用于胆胰疾病的诊断演变成目前几乎仅应用于胆胰疾病的治疗。然而ERCP在胆胰疾病的诊断中仍有重要的地位，尤其是随着胆胰子镜直视系统Spyglass等的出现，医师可直接通过胆道镜肉眼观察胆管及胰管内的病变。通过该系统直视下胆道内活检技术已逐步开展，该技术能对胆道内不明原因的狭窄提供更精确的诊断，同时运用该技术对胆道恶性梗阻患者进行术前胆道测绘，可发现术前影像学所不能发现的胆道肿瘤侵犯边界，很多患者因而重新制定了手术切除范围，或避免了非R0手术切除。ERCP在胆道恶性狭窄中的应用主要体现在诊断和治疗上。总体来说，诊断可通过肉眼观察、造影、活检等手段获得，而治疗包括内镜下肿瘤切除和各种消融技术，以及各种引流技术。本文就ERCP在恶性胆道梗阻中的应用进展进行阐述。
一、壶腹部恶性肿瘤
壶腹部肿瘤具有恶性潜能，肿瘤起源于胆胰结合部肠道、胆道、胰管3种不同的上皮，组织学上分为肠型、胆胰型、混合型。壶腹部肿瘤散发多见，也可伴有遗传背景，如家族性腺瘤病（familial adenomatous polyposis，FAP，TP53、Kras是最常见的突变，也是预后独立预测因子。
ERCP在壶腹部肿瘤的诊治中具有重要作用，与超声内镜相比，十二指肠镜为侧视镜，能够直视下观察十二指肠乳头，可同时行组织学活检。而超声内镜穿刺活检为细胞学检查。然而超声内镜也具有其自身优势，即可对肿瘤浸润深度和淋巴结转移情况进行评估。因此两种检查手段是互为补充的。壶腹部肿瘤传统治疗方法为外科手术，包括Whipple术和经十二指肠大乳头切除术。Whipple术创伤大，术后并发症多，存在各种消化道瘘及术后大出血等风险。近年来随着内镜技术的发展，内镜治疗在一些选择的病例中，可替代外科治疗。
1. 内镜下乳头切除术：内镜下乳头切除包括整块切除和分段切除。整块切除使用圈套器电切或电凝完整切除大乳头。分段切除适用于整块切除后仍有残留肿瘤组织，或切除后复发患者的再次治疗。所有切除的标本均应立即取出，以防落入远端肠道内，并均行病理学检查，以判断切缘情况，决定是否需要进一步治疗。内镜下乳头切除适用于早期壶腹部肿瘤，即Tis和T1a期。一项日本研究发现，185例内镜下治疗壶腹部肿瘤（包括腺瘤和Tis、T1期腺癌）患者5年内均未见复发，因此提出可适当扩大内镜下壶腹部肿瘤治疗的适应证。日本另一项研究回顾了2007年至2018年壶腹部肿瘤切缘阳性患者随访情况，随访57.1～133.8个月，21例患者仅有4例肿瘤复发，且无一例患者出现与壶腹部肿瘤相关性死亡。上述研究提示，早期壶腹部肿瘤内镜下乳头切除临床疗效令人满意，在复发率和生存时间方面等于甚至优于外科手术。对于T1期以上患者，内镜下乳头切除术也适用于高龄，或无手术条件，或拒绝手术患者的姑息治疗，可改善患者症状并延长生存时间。
2. 内镜下消融术：肿瘤消融是指使用各种物理能量包括氩等离子、激光、光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）、电凝、射频消融（RFA）、微波消融等对肿瘤组织进行摧毁，从而达到治疗肿瘤的目的。在壶腹部肿瘤中，对于不能或不愿接受手术的患者来说，RFA是一项非常有前景替代技术，其操作简单，疗效确切，可反复消融，具有并发症少等优点。一项法国多中心前瞻性研究表明，对于内镜下乳头切除后有肿瘤残余的壶腹部肿瘤患者来说，70%的患者在1次RFA治疗后随访1年内无复发。
Hu等对23例无法手术的壶腹癌患者研究发现，接受RFA治疗后9例肿瘤消失，9例肿瘤减小一半以上，累积平均生存时间达1 081 d；现存12例患者中，6例不需要胆道支架引流。上述两个研究提示，ERCP下RFA是早期壶腹癌乳头切除术后复发的补救治疗，其效果与手术相当；在无法手术的患者中，RFA能明显减少甚至完全消除肿瘤，大幅提高和延长患者的生存质量和生存时间，也是晚期壶腹癌非常有效的治疗方法。
3. 内镜下胆道支架置入：胆道支架适用于壶腹部肿瘤术前减黄或姑息治疗。术前减黄仅可使用塑料支架或鼻胆管引流。对于预计生存期大于6个月的患者，推荐使用金属支架，可保持通畅率及减少再干预的次数。金属支架功能丧失多由于支架阻塞，如肿瘤生长、胆泥沉积所致，覆膜金属支架易移位和滑脱。对于壶腹部恶性肿瘤来说，首次建议使用裸支架，如果出现支架功能丧失，可清除支架内胆泥或肿瘤后再置入新的覆膜金属支架。
二、肝门部胆管癌
肝门部胆管癌预后极差，手术是唯一根治的手段，但大多数患者就诊时已处于不可切除或伴有胆管炎、胆红素过高以及残肝体积不足等情况，需要行胆道引流术。胆道引流通常使用ERCP或经皮经肝胆道引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）两种方式。欧洲胃肠道内镜协会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）指出，与ERCP组相比，PTBD组患者术后并发症更多，且长期随访发现，PTBD组患者5年生存率更低（30%比46%），PTBD组患者更易发生腹膜转移，特别是长时间（超过60 d）携带PTBD管的患者。日本有学者认为，ERCP鼻胆管引流是肝门部胆管癌的最佳选择，研究分为支架组、鼻胆管组、PTCD组3组（共128例），支架组易堵塞，PTCD组易造成严重血管损伤及肿瘤播散，鼻胆管组以上并发症最低。
然而，实际临床中应根据患者本身情况进行选择，通常在BismuthⅠ和Ⅱ型肝门部胆管癌患者中，ERCP成功率较高；而在Bismuth Ⅲ和Ⅳ型肝门部胆管癌患者中，ERCP胆管梗阻缓解成功率较低，术后胆管炎发生率较高，因此在此类患者中，可优先选择PTBD。目前对于单侧或双侧胆道引流取得了共识，认为只要引流的肝脏体积大于50%即可提高患者的生存时间。因此需要根据患者引流的肝脏体积大小决定是单侧引流或是双侧引流。引流方式推荐使用裸金属支架，因为金属支架通畅时间更长，术后干预次数更少。
PDT和RFA治疗可用于不可切除肝门部胆管癌的姑息治疗。随机对照研究表明，采用PDT治疗可大幅提升肝门部胆管癌患者的中位生存期。Ortner等研究表明，仅行支架引流的肝门部胆管癌患者中位生存期为3个月，PDT达16个月。Zoepf等研究发现，仅行支架引流的肝门部胆管癌患者中位生存期为7个月，PDT达21个月。Cheon等研究也发现，仅行支架引流的肝门部胆管癌患者中位生存期为10个月，PDT达18个月。
RFA治疗最早应用于肝脏肿瘤的治疗，后随着ERCP技术的发展，出现了可应用于内镜下的RFA导管。相对于PDT来说，内镜下RFA治疗简便、经济、可重复。多项研究表明RFA等同甚至优于PDT治疗效果。Schmidt等对肝门部胆管癌RFA进行了短期研究，相对于PDT治疗组，RAF治疗组14 d内患者胆红素下降更快，且支架通畅时间更长。Strand等回顾性研究48例患者，RFA组中位生存期为9.6个月，PDT组为7.5个月，但差异无统计学意义。
三、肝外胆管恶性肿瘤
对于可切除的肝外胆管恶性肿瘤无需进行常规术前减黄，因该操作易导致肿瘤肝内或肠道内播散，且术后并发症明显增多。然而，在合并感染、肝肾功能明显恶化的患者中需进行术前引流。对于不可切除的肝外胆管恶性肿瘤患者，支架引流是主要的姑息治疗手段。优先使用金属支架，覆膜金属支架可保持更好通畅率，但不应该放置于胆囊管之上，避免发生术后胆囊炎。置入裸支架时不需行乳头切开，但乳头切开有利于复杂的支架置入操作。置入覆膜金属支架需行乳头切开，以减少术后胰腺炎的发生。RFA同样适合肝外胆管恶性肿瘤的治疗，可保持更长的支架通畅时间和延长患者生存时间。
总之，ERCP被誉为内镜中的皇冠，是一项对操作者要求很高的技术，同时也是一项并发症较高的内镜技术。ERCP技术快速更新，在胆道恶性肿瘤疾病的诊断治疗均有不可替代的作用。掌握并更新该技术能更好地为胆道肿瘤患者提供更精准的诊疗服务。
（参考文献略）
作者：刘忠涛 刘威 何超