张登本《黄帝内经》学习笔记3-5 肝为罢极之本
肝藏象也是内经中藏象理论的重要内容。
《素问·六节藏象论》：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。”
《素问·灵兰秘典论》：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”
肝出谋虑，实质上是指肝能藏魂，参与了人的精神意志活动的重要机能。所以《灵枢·本神》明确指出“肝藏血，血能摄魂。”
所谓魂，是指人的梦幻幽禁之类，实际上是指人的精神对行为的一种支配作用，称之为魂。
所谓“肝者，罢极之本”，罢字从唐代王冰注释的时候，读疲劳的疲。读罢，是其本意，免除的意思，极是疲乏劳困。称肝为免除疲劳的根本，是从肝藏血主筋这个机能的前提下，通过了肝脏能够储藏血液调节人体的血量，主管血液再分配，从而达到缓解或消除疲劳的机能。所以肝能藏血，养筋，柔筋，主管肢体运动，从而达到消除疲劳耐疲劳的功能。所以《内经》中还有肝主生殖筋膜之论。
但，从王冰开始，把罢训解成为疲，目前教科书中多是罢读做疲，疲也有劳困劳乏的意思，虽然医理上通，但文理上不顺，如果做疲劳训解，后边的极也做劳困讲，那就是肝是劳困之本，人体在病理情况下出现疲劳乏困的临床表现，追溯其根本是肝有病症，医理通畅，但文理不通。因为其他四脏，心是生之本，肺是气之本，脾胃是仓廪之本，肾是封藏之本，都言生理，从生理角度强调它在生命活动中的重要性，唯独肝从病理上阐述，上下文理不相协，所以文理不通。
如果罢字不需要特殊技能去训解，就读本意，罢，免除的意思，文理也通，医理也顺。显然读成罢是合理的。
后世在内经上述观点的基础上，将肝的机能归纳为主疏泄，主藏血两个方面。
肝主疏泄，是指肝气疏通调畅全身气机的机能。这个机能称为肝主疏泄。疏是疏通，泄是宣泄。通过疏通和宣泄的是气机，是气机流行通畅。疏泄一词源自《内经》中的运气学说，“苍气达，土疏泄。”（《素问·五常政大论》）在这个观点的基础上演化而来。从字面上看，不要理解为疏泄是指土，这是一个被动语态，苍气就是木气，苍是青色，五行属性为木，所以用五行属性表达的是木气，肝属木，木气通达了，土被疏泄，湿土疏泄，因此对土的疏泄是苍气，木气的作用。因此不能认为疏泄是土的作用，是木气的作用。木，后世规定于肝。
真正把疏泄直接说成肝的功能，是一千年后的金元时代，朱丹溪论述人体生殖之精的排泄和调节时，明确指出人体的生殖之精，无论是女性的排卵还是男性的排精，掌管储藏的是肾脏，掌管排泄的是肝，故朱丹溪指出生殖之精的排泄和功能是储藏者肾也，疏泄者肝也。这是第一次把疏泄这个词直接和肝挂钩。尽管内经谈到的是木气，也是从运气学说观点中谈的。
临床上如何体现肝主疏泄这个功能呢？可以从以下七个方面人体的机能简要叙述。
肝主疏泄功能的内容：
1、体现在全身气机的升降，出入，运行。无论是升，降，出，入，都要流畅，都要疏通。肝脏的疏泄作用在全身气机升降出入运动中，以主升的环节来参与全身气机的运行，因此，肝的疏泄功能正常了，全身气机流畅，肝失疏泄了，气机就会发生郁滞，就会出现胀闷疼痛的临床表现。
2、胆汁的化生，储藏和排泄。中医明确认为人的胆汁是由胆气凝聚而成，因此就有肝之余气溢泄于胆，聚而成汁，明确指出胆汁是肝气凝聚而生成的。因此，肝的疏泄功能正常，胆汁是消化饮食当中的脂肪和蛋白时需要胆汁来参与。胆汁的生成，在胆囊中的储存和从胆囊排泄到肠道参与消化，全过程都依赖肝气的疏泄。所以临床上，肝失疏泄的时候会出现胆汁排泄异常，出现胆囊相关病症。
3、调节脾升胃降活动，影响消化活动。脾的特性是主升，胃的气机运行特点是降，因此脾升胃降的调节是肝的疏泄，靠肝的疏泄气机的作用直接影响脾的升和胃的降，如果这个方面失常，脾不升，会影响脾气的上升和运动，出现脾不升胃不降，出现了整个消化功能的障碍，影响到脾胃的消化
4、影响着气血的运行。气能行血，血是液态的，靠气来作为动力，推动着脉中积血的运行，所以有气行则血行，气滞则血凝。气的运行全靠肝的疏泄，影响着气机的升降出入，所以肝的疏泄一旦失常就会导致气机郁滞形成肝气郁结，久则就会出现气血瘀滞，形成瘀血，形成肿瘤，如临床上常见到女性出现的乳腺增生，其他部位的肿块等都与肝气郁结密切相关。
5、情志反应。《内经》中表达人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。人的情志反应，思维活动，他表现以外的人的思维，心理活动的反应常通过情志来表达，西医称为情绪，中医称为情志。情是七情，喜怒忧思悲恐惊称为七情，志是五志，怒喜思悲恐，无论是七情还是五志，他的反应都是五脏精气活动的表现以外的一种现象，而五脏的精气活动又要靠肝气的输送和调节。所以临床上，肝的疏泄一旦失常，不但影响肝的志，表现出怒，甚至表现出其他各脏所表现的情绪出现异常，反过来情绪异常也会影响到肝气。
6、津液输布和代谢。气能运行水液，津液能运载气，这两者相辅相成，推动津液在体内输布的气，需要气的升降出入，气机的活动也靠肝的疏泄。
7、生殖之精的藏泄。男子排精，女子排卵，包括女子月经都要肝气疏泄调畅气机来调节，临床上肝失疏泄，肝气郁结病症日久，既可以影响女性正常的排卵，也会影响到男性生殖之精的生成和输送，同样也会影响女性月经。所以临床上肝的疏泄失常的病人，在女性最早的问题常出现月经不调，经期紊乱甚至闭经。这些情况下，要通过疏肝理气调理气机，从而治疗其病证。
8、性机能活动。人的性的冲动，性功能的活动依赖气的作用，所以临床上肝气郁结日久就影响到气的活动，这里有大量的社会学的病例的调查。比如二战时，纳粹所关押的犹太人，关押几年后，男性常表现出性冷淡，或出现性欲完全丧失，在社会学调查中，凡精神长期抑郁的病人，其性机能受到一定的影响，所以临床上不能对于性机能减退的病人一上来全用补阳气的方法补肾的方法，还要考虑到肝的疏泄功能。
以上从8个方面可以看出，肝的疏泄作用是能够使全身的气机得以协调和和畅，影响全身多脏腑多系统的功能，因此，肝的疏泄机能是影响全身机能活动的，是通过全身机能活动得以体现的。
肝藏象第二个方面主要内容是肝主藏血。肝主藏血是指肝具有贮藏血液，调节血流量的功能，故肝又有主血海之说。
肝藏血的意义主要体现在以下4个方面：
1、贮藏的血液濡养全身。包括濡目，养筋，荣爪等。
2、濡养肝脏本身，制约肝阳，肝气，防其太过，维持肝脏正常疏泄功能，以利肝脏功能冲和条达。
3、肝所藏之血充足了，也就是血海充足，女性生殖生理正常，月经能按时来潮，经血量充足，能正常孕育胎儿。
4、肝藏血，血舍魂。魂为神之变，且随神而动。随神往来谓之魂。往来，来是与生俱来的，往来是说与神同时活动，同时出入于人体相关脏腑的，也就是说人的生命活动产生的时候，既产生了神，也产生了魂，同时形成了魄。
张介宾解释魂“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境，皆是也。”即魂之为用。实际上就是神对人体所有行为的一种支配，当神对于所有行为不能支配了，就称之为失魂状态。常常人坐在教室里，但实际上脑子里魂已经离开它的孔窍了，已经想到别的东西了，不能支配他在课堂上认真学习了，这种情况叫失魂状态。青少年容易出现的梦游现象，也是一种失魂状态，神不能支配它的行为。
肝的藏血功能和摄魂功能之间是密切相关的，所以《灵枢·本神》：“肝藏血，血舍魂。肝气虚则恐，实则怒。”从两者之间的关系作以表达，用临床的实例强调了肝失魂状态所表现出来的临床表现，无论是肝气虚的病证，肝气实的病证，会出现无端的恐和怒，就是属于魂对它行为不能支配，不能驾驭，对它的精神，情志不能正常调控了。魂的活动，以血作为物质基础，因此当肝血充足，这时候肝魂能够正常的安摄而不至于妄行游离。
肝藏血不足的表现：肝血亏虚，肝体失养，阴不制阳，肝阳上亢而升发太过，可出现眩晕，头目胀痛，面红目赤，头重足轻等症，肝血不足不能摄魂则魂不守舍，可出现惊骇噩梦，卧寐不安，梦游，呓语及幻觉等症。这里的幻觉表现出幻视，幻听，幻嗅及其他的一些触摸觉的幻觉，都属于肝不藏血，魂不守舍的缘故。
通过这些具体病证可以看出肝藏血和摄魂之间是密切相关的。
内经的肝藏象还在河图洛书的文化背景之下，采用了类比的方法，认为肝有主升，恶风，禁风的生理特性。后世在此基础上，进一步总结出肝的特性是主升主动，喜条达而恶抑郁，体阴而用阳，称之为刚脏。这些都是在内经肝藏象理论的背景之下发生的。
综上，可以看出内经中总结的肝藏象除了肝藏血主疏泄的功能外，还包括以下内容：
1、在体合筋，其华在爪，开窍于目，在液为泪，在志为怒。
2、肝的五行属性为木，为阳（阴）中之少阳，通于春气。第一个阳是腹腔之中，肝在腹腔的最高处，在上者为阳。阴中之阳是五脏中，五脏为阴，肝在腹腔中，为少阳是通应的季节，春季在四象学说中为少阳，肝旺于春，所以称之为少阳，和经脉没有任何关系。
3、肝通过经脉的相互络属而与胆构成表里关系。所以肝胆，一方面他们之间的表里关系是解剖上，胆附于肝，功能上肝气凝聚成为胆汁储藏于胆囊，且在肝的疏泄作用下，胆囊收缩排出胆汁，参与消化。同时这两者经络之间的相互络属，在病理上，肝病常影响胆，胆病常影响到肝，故临床治疗上，肝胆同时治疗，湿热病症上犯于肝胆时称之为肝胆湿热，可以肝胆单独治疗胆囊炎及其他病症，但都是肝胆同治的，这里体现了肝胆为表里这样的肝藏象的内容在临床上的具体应用。