肾病界的十大怪象
昨天接到一个患者的咨询，她肾穿刺病理是IgA肾病（Lee氏5级），但治疗效果还不错，怀疑自己的病理报告是不是搞错了。
其实，临床上经常遇到这种病理分级和临床治疗反应不一致的情况，按理来说，IgA肾病Lee氏分级一共分5个等级，第5级是最重的了，往往对治疗不敏感，病情进展速度很快，一两年可能就会发展到尿毒症，但有的时候临床治疗效果还不错，而且这种情况还不少见，这是为什么呢？
接下来我们一起来看看肾病的十大反常现象，或者说是十大怪像。
1、肾穿刺病理重，但治疗效果还不错
做肾穿刺的意义在于明确病理诊断、指导治疗、判断预后，一般来讲，病理重就对治疗反应差，预后也差；病理轻就对治疗敏感，预后就好。但有时候肾脏内部的损伤程度是不一致的，会出现这块儿轻，那块重的不均匀现象。对于这种现象，如果肾穿刺恰好穿到重的地方，病理报告就会写的比较重；如果恰好穿到比较轻的地方，病理报告写的就比较轻。但无论哪种，都不能反应真实的情况，这时肾穿刺结果只是一个参考，最终还是以用药治疗后的反应如何来定论。
所以在这里告诉大家一个道理：不要看到肾穿刺报告很重，就觉得自己没希望了，你不试试怎么能知道呢？
2、水肿很严重，但病很轻
这句话听起来就矛盾，水肿都很重了，那病怎么可能轻呢？
这里的水肿重指的是症状重，病轻指的是病理损伤轻。如微小病变、膜性肾病，往往水肿很严重，但从“根儿”上来讲并不重。通过积极的治疗后，水肿可以很快缓解。
有的患者没有任何水肿表现，但病情却很重了，甚至有的患者都尿毒症了，也没有水肿表现。
3、尿蛋白加号越多，但病情很轻，加号少的却比较重。
这种情况其实也和病理类型相关，如微小病变尿蛋白可以达到4+，但对治疗敏感，很容易快速缓解。如膜增生性肾炎，尿蛋白1+至2+，但对治疗不敏感，耐药较常见，预后较差，几年时间可能就发展到肾衰了。
4、血压正常，但需要吃降压药
这也许只能出现在肾病治疗中。
很多肾炎和肾病综合征的患者问“为什么我的血压不高还要用降压药呢？”
这里指的是沙坦或普利类降压药，可以用来降低肾小球内压，减少尿蛋白漏出，阻止肾脏纤维化，保护肾功能。
所以只要不出现低血压及低血压症状，肾功能相对稳定，就可以选择。
5、没有任何症状，但病很重。
肾脏病是个沉默的杀手，有的时候肾脏损伤已经很重了，已经发展到了肾脏病终末期，但患者仍然没有任何感觉。这还不是最可怕的，最可怕的是有的患者知道自己有肾病，还靠感觉来判断病情的轻重程度，认为自己没有任何感觉，身体就没事。我有一年大年三十值班，常规查房时发现一个尿毒症患者有心衰前兆，建议透析治疗，但患者拒绝。准备给予药物治疗，但患者仍不接受，认为自己没感觉凭什么用药，还说医生心黑。后来请来了医务科的领导，劝说无果，患者就要求出院了。后来随访，患者当天晚上就心衰发作了，到当地医院透析了。
很多时候肾病来临时，没有任何症状，面儿看着挺好，里子早烂了。人如树，肾如根。根没坏，老树也能发新芽；根儿要烂了，即使满树春色，也会很快枯萎的。
6、检查不缺钙，但却要补钙。
很多时候，做血液检查的时候，钙离子还在正常范围内，但仍需要吃钙片，这是因为血液里不缺钙，但骨头上可能缺钙，得了肾病容易导致钙丢失，服用激素者以及肾衰伴有甲状旁腺功能亢进者，都会导致骨骼缺钙、骨质疏松。所以这种情况下仍然需要补钙，用来预防骨质疏松以及降磷。
7、有血尿，但不需要用药。
这里指的是单纯的镜下血尿，潜血几个加号，红细胞几个、十几个、甚至几十个，但尿蛋白、血肌酐、血压均正常，此时无需药物治疗，只需要定期监测以上指标变化即可。因为以目前的经验来说，单纯血尿不会影响肾功能。
8、有的患者属于尿毒症但不用透析，有的患者没到尿毒症就必须要采取透析治疗。
大家都知道血肌酐超过707μmol/L，就是尿毒症的范围了。但血肌酐只是慢性肾衰竭的分期标准和尿毒症的诊断标准，而不是启动透析的标准。是否要进行透析治疗，需要综合分析患者的病情。
如果一个患者血肌酐未达到尿毒症标准，但存在不能靠药物缓解的重度水肿、心功能衰竭、高钾血症等危及生命的因素，此时需要靠透析快速解除危机，保障生命安全。生死面前别的都是小事。
如果一个患者肌酐已经达到尿毒症水平，但体格健壮，没有水肿、尿量正常，血压稳定，心功能正常，电解质正常，没有威胁生命安全的因素，此时仍然可以药物保守治疗。
9、糖尿病肾病患者血糖平稳了，可能是肾脏损伤加重了。
很多糖尿病肾病患者在治疗过程中，原本不容易控制的血糖，变得很容易控制，甚至会发生低血糖，就认为自己的糖尿病是不是好了。其实，这并不是胰腺功能恢复了，而是因为胰岛素是在肾脏内灭活的，当肾功能损伤加重时，对胰岛素的灭活作用降低，血液中的胰岛素水平就会升高，这时会出现血糖的下降。反之，当血糖容易控制时，说明肾功能可能更差了。
10、感觉身边的尿毒症患者很多，其实只有不到2%。
中国肾病患者人群数量庞大，10.8%的发病率，1.3亿肾病患者，虽然你感觉身边尿毒症的患者比较多，但在这个庞大的基数上进展至尿毒症的肾病患者不足2%。这个庞大的人群中有20-30%的患者可以到达临床治愈，有70-80%的患者处于中间状态，肾病确实不好治，但只要积极治疗，有很大的可能性终生不会进入到尿毒症透析阶段。
当大家遇到一些不可理解的事情的时候，一是要综合分析，二是要找医生讲解，不要自己瞎猜疑，也不要靠感觉做事，免得误入歧途。