水蛭：破血消瘀之良药
□ 王庆国 北京中医药大学
水蛭为环节动物水蛭科的蚂蟥、水蛭及柳叶蚂蟥的全体，味苦、咸，性平，归肝经，有破血逐瘀、通经消癥之效。其功效颇多，但是近世以来唯以其破血之功为众医所重，笔者临床主要将其用于以下几类病证。
妇科血瘀
本品逐瘀通经，从《神农本草经》所说“主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚，无子，利水道”，以及《名医别录》所载“堕胎”来看，本品长于治疗妇科瘀血诸症。对于血瘀所致的月经不调、经闭、产后腹痛、恶露不尽或不下等，可以单用。如《千金要方》中即用水蛭炒为末，酒调服，治漏下，去血不止，恶血消即愈，此方功效为去瘀血而止血。
本品更多情况下是配伍其他药物应用，如《金匮要略》抵当汤，以本品与虻虫、桃仁、大黄等配伍，治妇科瘀血诸症。后世《妇人良方》加入熟地等养血之品，治疗瘀血内阻而偏于体虚者。本品当今用量较小，主要是医者对其破血逐瘀之说有所顾忌，但张仲景抵当汤中用了30条水蛭，可见临床使用时可以适当放开剂量。
癥瘕积聚
水蛭消癥散结，对于癥瘕积聚久治不效者有奇效。《医学衷中参西录》之理冲丸即用水蛭与三棱、莪术、桃仁等药配伍，《金匮要略》之抵当汤也是以本品为主药，对于见蓄血发狂、小便自利的瘀血内阻证，以及干血、骨蒸、肌肤甲错、咳嗽成痨者，均有良效。同书中治疗久病体虚兼瘀血者，配伍白芍、地黄等扶正祛邪之品，如大黄䗪虫丸。
有研究报道，以中药三虫胶囊（水蛭、地龙、土元）为主，治疗血吸虫病肝大44例，总有效43例。笔者治疗肝脾肿大及腹中积块，常以柴胡、炙鳖甲、水蛭、土元、三棱、莪术、当归、丹参等为主，煎汤或配丸药服用，多能取效。
胸痹心痛
冠心病心绞痛属于中医“胸痹”“心痛”范畴，水蛭能化瘀血生新血，故对于气滞血瘀或气虚血瘀引起的冠心病、心绞痛以及其他心脏病有瘀血征象者，亦为必用之药。
现代药理学研究证明，水蛭所含的水蛭素具有强大的抗凝作用，能阻止凝血酶对纤维蛋白原的作用，阻碍血液凝固，对血小板聚集有明显的抑制作用。水蛭水煎剂能降低全血比黏度，改善血液流变性，降低血清胆固醇、甘油三酯，消退动脉粥样硬化斑块，增加心肌营养性血流量。这些药理作用可能是本品治疗冠心病、心绞痛的机制之一。本品治疗冠心病、心绞痛时多与川芎、葛根、三七、丹参、薤白、全瓜蒌等配伍应用。有研究报道，以复方水蛭胶囊（水蛭、黄精、郁金、玉竹、人参等）治疗冠心病、心绞痛，每粒胶囊含生药0.5克，每日3次，每次3粒，疗效显著。
瘀血水肿
中医认为，血水相关，血不利则为水，瘀血化水，亦发水肿，《神农本草经》中亦有水蛭“破血瘕积聚……利水道”之说。基于这一认识，水蛭多用于治疗与瘀血相关的水肿。
如下肢静脉血栓伴发水肿，有临床研究运用补阳还五汤加土元、水蛭治之，5天为1个疗程，共治疗6个疗程，痊愈19例，明显好转19例，好转8例，总有效率93%。如肺源性心脏病患者，由于右心衰竭多伴发下肢水肿及肝脾肿大，有临床研究将本病急性发作的130例患者随机分为两组，一组用常规治疗，一组加用水蛭粉，每次1克，每日3次，2周后，加用水蛭组有效率达90.5%，常规治疗组有效率为22.4%，疗效有显著差异。再如肾小球肾炎、肾病综合征，中医认为与肾小球的“瘀血”或“微型癥瘕”有关，有临床研究以水蛭粉为主治疗慢性肾小球肾炎32例，结果表明，在原辨证方中加入水蛭粉可以明显提高疗效。
阳痿不举
《神农本草经》中载水蛭可治疗“无子”，但一般认为此系指妇人而言，除此之外，其他本草书中未见此药“兴阳”“起痿”的论述。但近年来，有些医生在治疗其他疾病的过程中偶然发现本品治疗阳痿有效。其用法是在辨证方中加入本品，起到对症治疗的作用，往往取得效果。笔者临床治疗阳痿也每每采用此法，并配伍蜈蚣、僵蚕、土元等活血药，效果尚好。究其原因，可能与本品改善血液流变性，使阴茎海绵体易于充血有关。
中风偏瘫
水蛭破血通经，现代药理学研究证明，其有抗凝血作用，还能促进脑血肿吸收、减轻周围脑组织炎症反应及水肿，缓解颅内高压，改善局部血液循环，有利于神经功能恢复。本品常用于治疗缺血性、出血性脑中风后遗症。有临床研究称，单用本品治疗缺血性脑中风即可取得良效。
需要注意的是，有些本草书中记载水蛭有小毒，导致其临床用量偏小。笔者认为，从张仲景抵当汤中水蛭用量来看，本品应属无毒。部分本草书中载其有小毒可能是担心其破血作用导致正气受损。但张锡纯认为，“凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。且服后腹不觉疼，并不觉开破，而瘀血默消于无形，真良药也”，并认为其破瘀血而不伤新血”。有临床研究报道，研粉吞服本品15~30克，未见明显的毒副作用，故将其定为“有小毒”并不完全符合临床实际，有待商榷。
因本品价高，入汤剂有浪费药材之嫌，当以打粉冲服为佳，但由于本品味道甚重，不易吞服，故以装入胶囊内吞服为上。为节约药材并发挥其疗效，以每日3~10克为宜。体弱血虚之人不宜使用。