『古方新解』对“但见一证便是,不必悉具”的探讨

摘要:本文作者根据自身的临床实践,认为《伤寒论》中“但见一证便是,不必悉具”的经典条文,并不局限于小柴胡汤证,而且有更广泛临床指导意义,提出“抓主症不必悉具”,“识病机最为根本”的观点,并附三则典型病例。

抓主症不必悉具

《伤寒论》101条云:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”该条文说的是太阳伤寒或中风,有柴胡汤证,只要见到一个小柴胡汤的主证,就可以使用小柴胡汤,而不必所有的小柴胡汤的主要见证均出现。在《伤寒论》里,这种“但见一证便是,不必悉具”的理念并不局限于小柴胡汤证,它具有较广泛的临床指导意义。这是因为邪有微有甚,人的体质有强有弱,病势的进展也有轻重缓急的差异,于是在证候的表现上亦有相应的不同,因此某一汤证的诸证就不一定同时出现,只要见到一二个能反映该方证基本病机的主要症状,就可以选用该方了。

识病机最为根本

疾病种类繁多,发病过程往往错综复杂的,因而治疗上一定要透过现象,抓住本质来进行辨证论治。所以对“但见一证便是,不必悉具”的这句话的理解,其实质就是“识病机最为根本”。举真武汤为例,该方由炮附子、生姜、茯苓、白术、芍药五味药组成,具有温阳利水的功效,最适用于肾阳虚衰,不能温化制约水饮,致使水邪泛滥而出现的诸多症状。《伤寒论》82条云:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”316条云:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”这两条说的是太阳病,使用发汗的方法,出汗以后病证不解,病人仍然有发热,心下悸动,头晕目眩,身上筋肉跳动,行路摇摆颤动似要仆倒的,应当用真武汤治疗。少阴病,二、三天不愈,一直到第四、五天,证见腹中疼痛,小便不利,四肢沉重而且疼痛,自行下利的,这是有水气的缘故。病人还可以或者伴见咳,或者伴见小便清利,或者伴见下利,或者伴见呕吐等证,应当用真武汤治疗。从这些症状来看,其病证可涉及泌尿、循环、消化、神经、呼吸等多个系统,其基本病机却是缘于水邪泛滥。水溢四肢为肿,水气凌心为悸、水邪犯肺为咳,水浸胃肠为吐利,水邪上冒清阳为头眩,水邪浸渍经脉筋肉为身瞤动、振振欲擗地。而水邪泛滥又缘于肾阳虚衰,不能温化水饮,故可见小便不利,若肾阳虚衰,不能制水,又可见小便清长。临床使用真武汤,只要见到上述一二个主要症状,且其症是因阳虚水泛所致,即可选用,并不需要诸症悉备。

典型病例

病例一:李×,男,63岁。2001年12月20日初诊。患者患冠心病、慢性心衰10年余。近日胸闷气促,汗出心悸,动则气急更甚,四肢畏寒,两下肢凹陷性浮肿,口唇紫绀,夜间常因胸闷而作醒坐起,脉搏缓慢,心率52次/分。苔薄白腻、舌质胖紫,脉迟细。证属心肾阳衰,水气凌心,气虚血瘀。治拟温阳利水,益气化瘀。方投真武汤合苓桂术甘汤加味。处方:熟附片12g,白术12g,茯苓24g,白芍12g,生姜9g,桂枝6g,黄芪30g,党参15g,丹参24g,降香6g,川芎15g,赤芍15g,红花9g,7剂。药后胸闷气促基本缓解,两下肢浮肿消退,心率升至64次/分,再服5剂,诸症基本悉平。

病例二:许×,男,67岁。2001年11月25日初诊。素有咳喘10年余,近因感寒复发,咳喘不能平卧,形寒背冷,痰多色白呈泡沫样,苔白腻、舌胖边有齿印,脉细滑。证属脾肾阳亏,痰饮凝滞。治拟温阳化饮,止咳平喘。方投真武汤加味。处方:熟附片9g,白术12g,茯苓30g,生姜9g,干姜6g,白芍15g,炙麻黄9g,细辛3g,桔梗6g,杏仁9g,五味子9g,炙甘草5g,7剂。药后咳喘略平,形寒背冷已大为减轻。再服7剂,咳喘少许已能平卧,痰量较前减少,续以调理之品善后,以收全功。

病例三:孙×,男,46岁。2002年1月16日初诊。患慢性腹泻1年余,大便时溏时稀,伴有不消化食物,偶杂粘液,日1~3次,左下腹隐痛,形体日渐消瘦,面色晄白,四肢畏寒,曾在本市某市级医院作钡餐及纤维肠镜检查后确诊为“肠易激综合征”,舌淡胖、苔薄白,脉细无力。证属脾肾阳虚,水谷失于温运,清浊不分,下趋于肠道,则泄泻作矣。治拟温脾肾之阳,佐健脾益气。方投真武汤加味。处方:熟附片12g,白术12g,茯苓30g,生姜9g,干姜6g,炒白芍15g,炒党参30g,炙黄芪15g,防风炭6g,煨诃子6g,焦六曲12g,陈皮6g,7剂。药后大便初干后软,日1~2次,左下腹隐痛缓解,四肢畏寒减轻,再予原方7剂,大便基本成形,四肢畏寒消失,续以参苓白术散善后,以巩固疗效。

体会

对《伤寒论》中“但见一证便是,不必悉具”一说,虽然原条文说的是小柴胡汤的使用要领,但对其广义的理解及对临床指导意义,笔者认为应是“抓主症不必悉具,识病机最为根本”。对于经方使用时,只要病机合宜,加减得当,有原方所述一二症者均可应用,无原方所述之症状者亦可选用,如先贤今哲有用真武汤加木香、砂仁治脾寒气滞、脘胀纳呆者;加肉桂治阳虚血寒、痹痛不仁者;加黄芪治阳虚气衰、自汗短气者;加当归治阳衰血亏、月经不调者;加桃仁、红花治阳虚寒凝、血瘀经闭者;加杜仲治阳虚湿痹、腰膝酸痛者;加山萸肉治阳虚不固、滑精遗尿者;加茴香治阳虚湿滞、寒疝腹痛者;加藿香、佩兰治阳虚外感、兼夹寒湿者;加荆芥、防风治阳虚夹风、瘾疹身痒者等等便是明证。

公惠医院(上海,200041) 祝永锋

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