IA期肺腺癌伴气腔扩散的肺段切除术与肺叶切除术比较
文献
前言
通过空气空间扩散(STAS)是肺癌侵袭的一种模式。STAS包括微乳头簇、实性、或单一细胞,这些细胞超越肿瘤边缘的存在和扩展到肺泡周围肺实质的空间。STAS是肺腺癌的预后因子。一些研究表明,亚肺叶切除预后较差,局部复发增加。然而，这些报道纳入了IB期的患者，而且楔形切除不能清扫肺门淋巴结，肺段切除术可以清扫肺门淋巴结，均作为亚肺叶切除术一并分析。肺段切除术和楔形切除术是不同的步骤;因此，这些方法与几个问题有关，包括分期迁移和治疗。STAS据报道有浸润特征如淋巴管侵犯(LY)、血管侵犯(V)和胸膜侵犯(PL)。此外,STAS被称为神秘的淋巴结的转移的危险因素。因此,如果病人在接受楔形切除,分段转移的影响可能很大。此外，尽管一些研究表明，在小直径(3cm)非小细胞肺癌(NSCLC)患者中，肺段切除术和肺叶切除术可以获得类似的结果，即使在实体占优势的肿瘤，亚肺叶切除术通常不适用于超过3cm的NSCLC。无论STAS是否存在，其有效性都存在争议。因此，我们通过与肺叶切除术的比较，研究肺段切除术作为STAS阳性IA期肺腺癌的治疗策略是否可行。
摘要
背景
本研究旨在探讨肺段切除术与肺叶切除术对小肺腺癌伴气腔播散(STAS)的预后影响。
方法
本回顾性研究包括2011年4月至2020年3月在广岛大学医院(Hiroshima University Hospital)行肺叶切除术或肺段切除术合并淋巴结清扫的609例临床IA期肺腺癌患者。研究了肺段切除术和肺叶切除术后患者的特点和预后。
结果
293例(48.1%)患者检出STAS。在接受肺叶切除术的两例患者中，STAS阳性腺癌患者的无复发生存率(RFS)明显低于STAS阴性腺癌患者(5年RFS: 68.2% vs. 90.2%;p < 0.001)和接受肺段切除术的患者(5年RFS: 81.3% vs. 93.0%;P = 0.003)。在STAS患者中，接受肺叶切除术(5年RFS: 68.2%)和肺段切除术(5年RFS: 81.3%;P = 0.225)无显著性差异。在使用倾向评分来调整临床患者特征的多变量分析中，未发现肺段切除术是STAS患者RFS的独立预后因素(风险比0.732,P = 0.326)。STAS患者中，仅有1例(1.0%)切缘不足(0.5 mm)局部复发，1例(1.0%)浸润性黏液腺癌行肺段切除术后保留叶局部复发。
结论
STAS是临床IA期肺腺癌的不良预后因素。肺腺癌伴STAS的肺段切除术后的预后与肺叶切除术后的预后相当，且不增加局部复发。
讨论
在本研究中，STAS阳性临床IA期肺腺癌行肺段切除术患者的预后良好，与肺叶切除术患者的预后相当。在使用倾向评分来调整临床和病理背景差异的多变量分析中，肺段切除术并不是不良预后的预测因素。STAS被认为是一个预后因素;然而，术前或术中评估其存在是困难的。虽然Walts等报道了术中使用冷冻切片评估STAS，但该方法的准确性尚不确定。一些研究试图揭示STAS存在的放射学特征。在这些研究中，作者报道了较高的实性成分比例或FDG-PET/CT的高SUVmax值是STAS的预测因素。然而，无论STAS是否存在，这些因素都是已知的不良预后因素，它们在日常临床实践中被用于决定最合适的外科手术。因此，不能根据STAS的存在来确定最佳的手术方式，因此需要结合术前CT和FDG-PET/CT的表现来确定肺段切除术的指征。我们的研究结果表明，如果根据术前CT或FDG-PET/CT的表现，选择合适的较小直径、低代谢肿瘤患者，即使存在STAS，也可以行肺段切除术，预后良好。
该患者在第1次手术后8年接受了完全性肺叶切除术，现在没有复发。在对STAS阳性NSCLC行亚肺叶切除术时，切缘距离很重要，显然该患者切缘距离不足。虽然以前的研究表明肺腺癌伴STAS的亚肺叶切除术与局部复发有关，但关于切除边缘的信息缺乏。因此，当检测到侵袭性亚型(如IMA)时，可能需要额外切除残叶或邻近肺段，但无论STAS是否存在，这都是必要的。本研究STAS患者行节段切除术后局部或局部区域复发的病例较少，提示如果切缘距离安全，亚肺叶切除术后的预后较好，特别是在可避免分期迁移的非段切除术合并系统淋巴结清扫术。对于STAS，考虑辅助治疗可能比外科手术更好，因为其他3例发生非段切除术后复发的患者的复发部位离手术部位较远，术前不可能确定STAS的存在。
这项研究有几项局限性。首先，我们诊断STAS是否存在，未调查其范围或距肿瘤边缘的距离。其次，这是一项来自单一机构的回顾性研究，存在II型错误的可能性。然而，对于单机构研究而言，本研究中用于调查STAS存在的患者数量很大，而且比过去使用STAS调查早期NSCLC亚肺叶切除术的研究的患者数量更大。此外，使用倾向评分进行了调整分析。虽然本研究的优势在于研究了肺腺癌STAS的非段切除术的有效性，但由于STAS无法在术前检测到，因此很难开展前瞻性研究，研究手术方式与STAS患者预后之间的关系。因此，本研究对确定早期肺腺癌的治疗策略具有重要意义。
编者
STAS被称为神秘的淋巴结的转移的危险因素，肺段切除术依然安全可行。
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