《伤寒论》食欲辨证述要

【摘要】 食欲辨证是张仲景辨证论治学术思想的重要体现，故以“能食、不能食”和“欲食、不欲食”作为线索，通过总结、归纳《伤寒论》中描述食欲状况的条文，从而对疾病进行辨证分析。

【关键词】 《伤寒论 食欲 辨证

胃气盛衰是疾病发生发展过程中的关键因素。结合食欲状况诊断疾病，尤其是通过食欲变化对胃气盛衰的反映来辨证疾病，具有中医特色。《伤寒论》对食欲状况的描述内容详实，重点突出。书中以食量的多少、食欲的有无及进食过程中发生的病理反应等为依据，为我们提供了丰富的原始资料。本文试以能食、不能食和欲食、不欲食为线索，对食欲状况的辨证进行归纳分析。

1 《伤寒论》对食欲状况的描述

《伤寒论》六经各篇均有对食欲状况的分布描述，其中大多数是病人的主诉症状，如不能食、不欲食、能食、欲得食等。

(1)不能食 指多种原因所致的不能受纳饮食或惧进饮食。《伤寒论》中载有关“不能食”见于太阳、阳明和厥阴篇中，有口不能食（120条）、呕不能食（185条）、胀满不能食（209条）、反不能食（215条）、饥不能食（228条）、干呕不能食（266条）等（本文所引条目和序次均据《伤寒论》，中国中医药出版社，2003年1月版）。太阳篇之“不能食”并非太阳本经之证，而是误下、误吐后的变证；厥阴篇所述是胃气垂绝的危象，总属死证；惟阳明篇中之“不能食”最多，均为阳明本经之证，但在证候性质上，寒热虚实各异，临床当须辨清。

(2)不欲食 亦称纳差、纳呆，指不思饮食，食欲不振。《伤寒论》中典型的不欲食症状见于少阳胆热气郁证的“嘿嘿不欲饮食”（96条）、“口不欲食”（148条）以及厥阴病提纲证寒热虚实错杂的“饥而不欲食”（326条）。厥阴为“少气多血”之经，病则气更少，血亦不足，虚风内生，风本消物，故嘈杂似饥，但虚风不杀谷，土被木伐，则不欲饮食。少阳病中的“不欲食”是由于少阳木郁，木不疏土，故有疏泄失职证候特点的出现。“不欲食”较“不能食”病情轻浅，二者均为食欲减退。

(3)能食 指食纳亢进，饮食倍于正常，或食不久即感饥饿。《伤寒论》中表现“能食”的有若能食（190条）、能食而咳（198条）、能食者则衄（227条）、虽能食（251条）、反能食而不呕（270条）、当不能食今反能食（332条）、复过一经能食（384条）等条文。能食中有的是胃气和、胃气复的佳象，有的却是胃气败绝的危象，多数情况标志疾病向愈，如“能食者愈”（384条），也有少部分提示病情恶化。

(4)欲得食 即食欲尚可，饮食基本正常的表现。《伤寒论》中反映“欲得食”的有脾胃阴虚证的120条“三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐”。脏结证129条“欲食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结”。还有阳明水湿郁表自愈证的192条“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节痛”。

(5)食入欲呕 指尚有食欲，但食后想吐，甚则食入即吐，终致进食很少或不能进食。如“食谷者哕”（98条）、“食谷欲呕”（243条）、“饮食入口则吐”（324条）、“得食而呕”（338条）、“若食入即吐”（359条）等。以上描述单从字面上就不难看出食欲状况的轻重缓急。

除以上所述之外，尚有“消谷饮食”（122条）、“水浆不下”（150条）、“食难用饱”（195条）、“不受食”（251条）、“消谷喜饥”（257条）、“食不下”（273条）、“食则吐蛔”（326条）、“人强与谷”与“不能消谷”（398条）等条文，反映出仲景在析症况、探病情方面一丝不苟，细致入微。

2 结合食欲状况进行辨证

《伤寒论》中食欲状况各类症状的分属证候，其病机不外乎寒、热、虚、实，以此为纲观察食欲状况，为辨证提供依据。

2.1 寒证

寒证患者多数不能食。阳明属胃，胃为水谷之海，胃尤赖燥土之分清。若患者脾胃素虚，加之外寒直伤胃阳，或误用苦寒攻下，必致中虚寒盛，阳气衰微，胃气不得通降，阴寒不可化谷。如194条“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也”，226条“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”，190条、191条更是明确指出“阳明病，不能食，名中寒”，“阳明病，若中寒者，不能食”，195条“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩”。上述可见，阳明虽主燥，病多阳热炽盛，但因中寒而不能食者亦不少，切不可认定阳明之不能食均属实属热。

2.2 热证

邪热盛于胃则可杀谷。多见于胃中积热、胃阳偏盛者。122条“病人脉数，数为热，当消谷饮食”，257条“脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血”。《伤寒论》中更多见的是里热壅盛所致：如太阳篇中有阳热郁结于胃，转属阳明的185条“伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也”，阳明热结重证的215条“阳明病，谵语有潮热，反不能食”。还有热郁于里，不可宣发外达的148条“口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结”；阳明病下后余热不尽的“饥而不能食”；蛔厥之“得食而呕又烦”；少阳胆热气郁的“嘿嘿不欲饮食”等等。总之，热郁中焦，既常见饮食亢进的消谷善饥，又可出现伤阴耗液、影响气机升降所致的纳差食少，辨证时绝不能忽视。

2.3 虚证

食欲正常与否主要赖脾胃运化功能的协调。若脾胃虚弱，脾虚不运，胃虚不纳，则水谷不化，即不能纳谷，或虽可纳谷亦难运化，均会影响食欲。太阳、阳明篇中最常见的是因误吐、误下后的脾虚胃弱不能食。如98条“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛”，120条“一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐”。还有厥阴病上热下寒，风木横侮脾土，脾胃受病，胃中空虚的“饥而不欲食，食则吐蛔”。诸如此类的食欲改变均属虚，一般情况下可作为辨证脾胃虚损的特征性证候。

《伤寒论》除中证是胃气败绝的死候，332条“凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中”，333条“当不能食，今反能食，此名除中，必死”。《伤寒内科论·辨厥阴病脉证并治》释“今反能食乃胃中无根之阳所留无几，欲尽之阳以暴发而求于食矣”。除中能食，是胃阳将绝前的虚性兴奋，病至于此，不可救治。

2.4 实证

经云“邪气盛则实”，此处的邪指因湿热或痰实等壅胃，胃失和降而不食。如阳明腑实证的215条“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”，也见于结胸证的150条“太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦”。还有因痰实积于胸胃所致的324条“少阴病，饮食入口则吐”；痰实厥证的“心下满而烦，饥不能食”。又如251条提出的“虽能食”、“虽不能食”，用以讨论大承气汤的使用时机。这里所述，不仅能通过食欲状况来辨明疾病的属性，也可以确定疾病的所在部位。

2.5 脾胃调和

《伤寒论》中能食且食入不吐者均为脾胃调和之象。反之，不能食或反能食，或能食而呕，多为脾胃不和。270条“其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”，339条“嘿嘿不欲食，烦躁，数日小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈”，384条“下利后当便硬，硬则能食者愈，今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈”。仲景在此连用三个“能食”以揭示胃气复病邪去，病向愈。还有129条“欲食如故”、192条“初欲食”等均是脾胃调和、饮食好转的条文，说明食欲状况的顺逆是脾胃调和与否的重要标志，也可辨别疾病的预后。

综上所述，仲景临诊以胃气盛衰作为辨证依据，因食欲状况较之其他与胃气有关的症状体征与脾胃关系更为密切。《素问·灵兰秘典论》指出：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”强调食欲是脾胃的重要功能。“仓廪”意受纳，“五味出”指味觉，受纳加之味觉就是食欲。脾胃属土，脾为太阴湿土，主运化，喜燥恶湿；胃为阳明燥土，主降浊，喜润恶燥。脾胃以运化水谷、化生气血为主，《素问·平人气象论》谓：“人以水谷为本，故人绝水谷则死。”可见胃气盛衰、脾胃功能正常与否在疾病发生发展过程中的关键性。脾胃功能正常与否也是能食与不能食、欲食与不欲食的主要原因。我们在理论学习及临床辨证论治中应倍加珍视仲景的“保胃气”思想：祛邪不忘保胃气，扶正尤重健胃气，调养之中护胃气，预后判断察胃气。

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