熊继柏诊治“咳喘并发昏厥案”
林某,男,58岁,2005年11月就诊。患咳嗽气喘10年,反复发作。近一年来,症状明显加重,伴胸闷,咳吐大量痰涎,咳喘较甚时则发昏厥,不省人事。每日一发,甚则日发数次,每次持续约数分钟。询其家属曰昏厥时并无四肢抽搐,口吐白沫。自诉口中多痰涎,时觉咽痒,口苦不甚渴,伴两侧头痛,头晕。舌苔厚腻而黄,脉滑数。
这个病人是广东省来的。患咳嗽气喘10年,反复发作,是一个老病患。近一年来咳嗽气喘明显加重,并且出现胸闷,咳嗽的时候痰涎甚多。最近一年多以来,咳嗽厉害的时候就昏倒了,倒在地上不动,不省人事。几乎每天一次,严重的时候一天几次。开始把家人吓得要死,后来他天天这样倒也就无所谓了。每次大概几分钟,然后给他灌点开水,他又醒了,每次都这样子。像这样昏倒的病,我们首先考虑的,一个是癫痫,一个是厥证,一个是中风。因为患者在昏倒以后没有半身不遂、口眼歪斜,肯定不是中风。而且天天这样昏倒,哪里会是中风。首先就推断不是中风。他不发热,所以不是温病,又没有完全昏迷不醒,所以也不是邪陷心包。如果是癫痫,会伴有抽搐。这个病人不抽搐,他的这种昏倒与咳嗽直接相关,显然是一个厥证。所以中医在辨证诊断的时候啊,要善于鉴别。我们的问诊,不是一顿乱问,是有针对性、有目的性地问。
比如这个病人,他说自己咳嗽、气喘,有十多年了,而且一咳得厉害就昏倒。那我要问的是你昏倒以后抽不抽筋?我为什么要问这个话呢?就是要排除癫痫。这就是有针对、有目的地问。
那我第二要问什么?你咳嗽的时候痰涎多不多?为什么呢?因为这是咳嗽引起的昏倒,首先要考虑的是痰厥,对不对?你心中要有数。
你如果没有扎实的理论功底,你想不到这么多,就只能乱问。因为你没有抓住要害,不能有目的,有针对性地问,为了解决某一个方面的问题去问,对自己辨证诊断起不到多少作用。尤其是那些涉及辨别寒热虚实,辨别病变部位,你在模棱两可之间一定要问清楚。那这个时候的问肯定和平时的问不一样,你是有目的有针对性地问,这就起作用。所以这个病人要搞清的就是,昏倒以后是否抽搐,是否口里有叫声,没有那就排除了他是癫痫。痰涎很多,这是个厥证。什么厥?痰厥证。这个病人口中多痰涎,而且咽痒口苦,两侧还兼有两侧头痛头晕,舌苔注意,厚而腻黄。我们先看这个舌苔,这意味着什么?这个舌苔给我们反映了一个什么样的问题啊?痰热内阻,是不是?这是一个痰热内阻的病症,那这个痰热阻塞胸膈以后,它可以影响心神,出现昏倒。正因为阻塞了胸肺,所以出现咳嗽气喘。那这个归根结底这个病根就抓住了,是因为痰热阻塞胸膈,进而影响神志,不就发厥吗?《内经》里面恰恰就有这样的话,“厥,或令人腹满,或令人暴不知人”,“邪气逆,逆则阳气乱,阳气乱则不知人也。”《素问·厥论》)邪气逆乱就出现厥逆。而且“手太阴厥逆,虚满而咳,善呕沫。”手太阴厥逆就出现咳嗽,呕沫,呕痰涎,这是手太阴厥逆,手太阴哪?肺。用什么方呢?第一个方是小陷胸汤。但是小陷胸它不能治昏迷,这个昏迷是痰热影响心神,影响神志,用中医的话讲蒙闭心包了,这样才影响才出现昏迷。那这要用什么方呢?还是要针对这个痰,所以这第二方是涤痰汤。大家看了涤痰汤是干嘛的就知道了。所以这个病人啊是小陷胸和涤痰汤,你看看绝没有去针对他的咳嗽和气喘,而是直接针对他的痰热来治疗。这就是说是针对他的病根,是针对他的病机去治疗,没有针对他的症状表现去治疗。这个病人一个月就好了。