狼疮肾炎：比标准治疗更优的用药方案 | 中国多中心试验

狼疮肾炎（lupus nephritis，LN）是一种严重、致死的自身免疫性疾病，中国人群高发。国内研究显示，LN是中国排名首位的继发性肾小球肾炎。

目前，国内外治疗LN的标准方案为糖皮质激素联合静脉用环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）或口服吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）。然而，在这些方案的治疗下，很多LN患者并没有达到令人满意的临床缓解率。

近年来，国内学者多次报道，MMF联合他克莫司的方案（多靶点方案）诱导治疗LN的临床缓解率显著优于传统的CYC联合方案。然而，对于某些肾功能受损的患者，由于钙调磷酸酶抑制剂（包括：他克莫司等）具有潜在的肾脏毒性，从而临床应用限制很大。多项研究显示，其他免疫抑制剂（如：硫唑嘌呤AZA、来氟米特LEF）也能有效治疗LN，且6个月诱导的临床缓解率与传统CYC方案基本相当。

北京大学人民医院的栗占国和安媛等组织了一项中国多中心、随机对照试验，以评估多种免疫抑制剂联合方案诱导治疗LN的疗效及安全性。共有17家临床中心的191例LN患者纳入研究，随访24周。受试者被随机分配，分别接受静脉用CYC（12次 CYC冲击治疗，每两周一次0.25-0.5 g/m2，96例）或免疫抑制剂联合（95例）治疗。免疫抑制剂联合组患者在接受常规CYC治疗基础上，联合羟氯喹（400mg/d）和另一种口服免疫抑制剂（MMF：0.75-1.00 g/d；或AZA 起始剂量1mg/kg/d，如果耐受，2周后增加至2mg/kg/d；或LEF 起始剂量10 mg/d，如果耐受，2周后增加至20mg/d）。所有患者均接受口服糖皮质激素治疗（起始剂量为1mg泼尼松当量/kg/d，连续2周~4周，以后逐渐减量）。主要终点为治疗24周时的完全缓解率（定义为24小时尿蛋白定量<0.15 g，尿沉渣、血清白蛋白水平和肾脏功能正常）。

结果显示，两组的起始泼尼松剂量（平均剂量：联合组和CYC组均为51mg/d）和6个月后CYC累积剂量（联合组4.5 g和CYC组4.8 g）基本相当。在95例免疫抑制剂联合组患者中，LEF治疗患者最多，为57例；其次为MMF治疗30例；而AZA治疗患者最少，为9例，平均每日口服剂量分别为12.3 mg，1.00 g和66.7 mg。在24周时，无论是完全缓解率还是总体缓解率，免疫抑制剂联合组均显著高于CYC组，分别为39.5% vs. 20.8%和87.2% vs. 68.8%。此外，联合组患者的完全缓解累积概率（HR=2.13）显著更高，而治疗失败患者比例更低（12.8% vs. 31.2%）。分层分析显示，在联合组患者中，LEF亚组患者的完全缓解率和总体缓解率均高于MMF亚组和AZA亚组，分别为43.9% vs. 20% vs. 33.3%，以及89.8% vs. 63.3% vs. 66.6%。在安全性方面，联合组和CYC组的严重不良事件发生率相当，分别为3.2%和4.2%，严重感染率分别为2.10%和2.08%。

该研究认为，对于中国LN患者，CYC联合其他免疫抑制剂方案（以LEF为主）的完全缓解率和总体缓解率均显著优于传统的CYC方案，且安全性良好。

参考文献：Clinical Rheumatology 2018;doi: 10.1007/s10067-018-4368-8