各国血液透析大不同，哪种方法对肾病患者最好？

血液透析在临床上已经取得了巨大成功，许多终末期肾病患者得以生存甚至能够正常生活。然而这并不是说它已臻完美，血液透析仍然需要改进提高，进而改善患者的生活质量、减轻医疗负担、降低死亡率。

当然，临床应用除了血液透析之外，还有腹膜透析。然而，本文的关注仅限于血液透析。腹膜透析的应用在世界范围内呈下降趋势。在美国的所有透析维持中，腹膜透析治疗的患者只有7.2%。香港仍然是一个大量应用腹膜透析的地区，使用此方式维持透析的人占80%。然而即使在腹膜透析高频率临床应用的国家和地区，病人腹膜透析数量也呈下降趋势。

血液透析（hemodialysis，HD）进入临床已经有半个多世纪的历史。传统的血液透析并没有统一的标准，在透析膜类型、透析量大小以及透析间隔时间等方面多有不同。而且，其他血液透析方式，如血液透析滤过、夜间透析、每日短程透析等也同时在临床上得到应用。目前，并没有充足证据表明这些透析方式之间的优劣不同。

澳大利亚学者Peter G. Kerr回顾分析了多种不同的血液透析方式研究，试图探明何种透析方式在临床应用上更有优势。

谈到“常规”血液透析的时候，大多数的医疗人员都认为他们所进行的透析方式和其他医疗单位比起来没有什么差别。然而，世界范围内各国的透析病人预后有很大差别，美、日等几个国家间的透析病人5年生存率有很大差别。虽然这些差别大都归因为患者自身状况和并发疾病等的不同，但是经过更深入的分析之后发现，血液透析方式之间的差别很可能会影响透析患者的预后情况。

透析预后与实践研究(Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study，DOPPS)是一项由美国发起，共12个国家(澳大利亚、比利时、加拿大、法国、德国、日本、意大利、新西兰、西班牙、瑞典、英国和美国）参与的前瞻性队列研究。这项研究的目的是确定哪些透析方式与患者的最优疗效相关，最终得以改善病人的寿命和生活质量。

自1996年以来，该研究已获取了超过38000例患者以及超过900个血液透析设备的详细信息。

常规透析

对于发达国家，常规透析指的是每周三次的透析方式；而在许多发展中国家，可能意味着每周两次的透析方式。

01

透析机

临床上使用的血液透析机有许多种，虽然很多都声称与同类产品相比较具有某方面的优势，但目前尚未发现这些优势对患者的预后，尤其是死亡率，有明显影响。

02

耗材

透析管和针头上的差异似乎对结果的影响不大，特别是因为现在几乎所有医疗机构都使用蒸汽或环氧乙烷消毒。

关于透析膜对预后的影响却有很大的争议。虽然纤维素与合成膜在生物相容性方面也可能会有所不同，但透析膜主要的区别在于是高通量膜还是低通量膜。两项大型随机对照临床试验（Randomized clinical trail，RCT）研究了膜的高低通量对透析患者预后的影响。

首先是美国的HEMO（Hemodialysis）研究，对1846例患者的研究发现，就整体而言，高通量透析组的生存率未得到改善，但其心源性猝死和首发心脏住院率都得到了改善。然而，经过近4年治疗后发现，高通量组似乎能改善生存率。但是该研究的结果遭到了质疑。批评者认为这项临床试验列入了极具生存“韧性”的患者，而且60%的患者在临床试验以前已经接受过高通量透析治疗。

另一个主要的临床试验是欧洲的MPO(Membrane Permeability Outcome)研究。这项临床试验有738例患者参与。结果显示，整体而言，高通量透析组对比低通量透析组的生存状况没有得到改善。然而，在低血清白蛋白组的患者中，其生存率有显著改善，糖尿病患者的生存率也得到改善。因此，目前的证据提示：对于低血清白蛋白患者和糖尿病患者，高通量血液透析有益于改善其生存率。

透析预后与实践研究（DOPPS）表明，在研究所涉及的这些国家（澳大利亚、比利时、加拿大、法国、德国、日本、意大利、新西兰、西班牙、瑞典、英国和美国），由于成本等原因，高通量透析器的使用状况有很大的不同。重复利用就是其中一个因素，透析耗材的重复使用，特别是同一病人的多次使用。耗材的重复利用可能导致感染或者毒性物质产生。透析器重复利用最有可能因为纤维凝结导致其效率降低，虽然有些清洗剂能够增多孔隙。

透析器的重复使用对患者预后究竟有何影响，在这方面几乎没有资料。因为担心感染，许多国家的卫生部门禁止透析器的重复使用，然而发展中国家仍有重复利用。

03

透析多长时间

尿素清除指数（Kt/V）的概念被用于血液透析已有超过20年的时间。它意指单位时间内对机体尿素的清除量。

大多数透析指南（例如美国、英国、加拿大、澳大利亚和欧洲）建议，Kt/V最低应该达到1.2～1.4，但并没有研究证实其有效性。HEMO研究表明，Kt/V提高到1.6相比于1.2没有任何益处。

血液流速变化也是影响Kt/V的一个因素。在亚洲许多地区，包括日本，透析机血液流速一般为200 mL/min，而在美国血液流速接近400ml/min也不罕见。

DOPPS研究表明，Kt/V目标无法实现的一个重要原因是低血液流速，这是一个可以补救的问题。

另一个变数是透析持续时间。DOPPS的数据显示，澳大利亚、新西兰和德国这些年来倾向于延长透析时间，现已接近平均每次透析270分钟。然而，美国习惯于短时间透析（平均时间213分钟），并且没有延长时间的趋势。英国的透析时间也有缩短的趋势。

根据澳大利亚和新西兰的数据以及DOPPS的分析表明，常规透析中透析时间少于4小时可能造成死亡率增加。

04

透析液成分

透析液的成分也具有很大的差异性。

透析液的钾浓度往往在1.0mmol/L〜3.0 mmol/L波动，但这一用法并没有可靠的证据。一项最近的大样本观察性研究表明，透析液钾浓度<2.0mmol/L的患者心源性猝死发生率较高。一项加拿大的回顾性队列研究表明，与2mmol/L相比，透析液钾浓度> 2.0或<2.0 mmol/L的总死亡率较高，但这种差别在矫正营养不良和感染因素后被消除。另有一个小样本（14例）研究表明，透析液钾浓度3 mmol/L组的小分子清除率高于1 mmol/L组。

透析液碳酸氢盐浓度也各不相同，大致在28mmol/L〜38 mmol/L波动。酸中毒是肾功能衰竭患者普遍出现的现象，碳酸氢盐被用来纠正这一问题。然而，事实上碱中毒更不易被机体所耐受。

正常血清碳酸氢盐浓度为22mmol/L〜27mmol/L，均值为24mmol/L，透析后血清酸氢盐浓度可能短暂达到透析液碳酸氢盐浓度水平，在接下来的30分钟～40分钟内会迅速下降。

有一项研究显示，将透析液的碳酸氢盐浓度从26mmol/L提升至35mmol/L有利于血透血压的控制。DOPPS的第一阶段资料表明，透析前血清碳酸氢盐浓度与死亡率呈U形：血清浓度在21 mmol/L〜22 mmol/L的患者死亡率最低，<17 mmol/L组和> 27 mmol/L组死亡率有明显升高。

在临床上为了控制血压，透析液钠离子浓度的变化最大。遗憾的是，在这方面没有关于其预后的相关研究。

透析液钙离子浓度是一个更具争议的话题。以往认为高于正常的血清钙离子浓度可以抑制甲状旁腺激素的分泌，而近期的研究认为低钙离子浓度更有益于病患生存率的改善，主要是心血管疾病得以改善。因此，对于常规透析，虽然有长期负钙平衡致骨骼疾病恶化的担忧，透析液中钙离子浓度通常应该保持在1.25 mmol/L〜1.5 mmol/L的范围内。

05

透析血管通路

自体动静脉内瘘术是长期透析的优先选择，这一点已得到公认。

在日本和意大利等国家，90%以上的患者透析时采用动静脉瘘，而在美国，患者采用动静脉瘘术的比例大约只有50%。

数个观察性研究表明，患者采用其他措施如聚四氟乙烯移植血管或临时性透析导管，其预后明显变差。

医生的手术专业技能是建立和维持透析动静脉瘘的关键因素。一项观察性研究表明，如果医生在培训期间参与过25例以上的动静脉瘘术，手术成功的可能性可以提高34%。

06

体重与血压控制

文化习俗上的差异也许可以解释部分患者透析期间体重增加的变化。各种高盐饮食（例如，最传统的亚洲饮食用盐较多）是某些患者体重增加的主要原因。

有一些研究认为，透析期间更多的体重增加意味着更好的预后，因为患者的营养摄入更多。这种观点显然有些片面了，因为患者需要权衡体重与心血管负面结局。

透析患者的降压药使用情况也有很大差异。几个观察性研究表明，透析患者收缩压在140mmHg〜160mmHg范围内是最理想的结果。此外，收缩压过低尤其是<110mmHg，和预后不良相关，因为收缩压低通常意味着心功能差。

几乎没有证据表明哪些降压药对患者的预后有益，临床上血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻断剂的应用有很大差别。目前，有几个相关的临床试验正在开展当中。

07

回家透析 vs 去医院

世界各地的大多数血液透析都是在医院实施的。在一些地区，特别是澳大利亚和新西兰，家庭透析仍然占有一定比例（11%）。家庭透析比起医院透析并没有那么昂贵（世界上大部分地区长期透析的医院人工费用要高于透析机器的价格），而且家庭透析患者的预后要优于医院内透析患者。家庭透析就透析间隔及透析时长而言有更大的灵活性和可控性。

其他透析手段

01

血液透析滤过

血液透析滤过主要是在欧洲应用，在欧洲以外的应用有限。它相对传统血液透析有更大的可通透性，可以有效去除“中等”分子如β2微球蛋白和心血管活性物质如白介素等，并能降低β2微球蛋白淀粉样变和改善心血管功能，观察性研究数据表明相关死亡率显著下降。

02

每日短程透析

这种透析模式为每周透析5次〜6次，每次1.5小时〜3小时。相对于常规透析，每日短程透析患者的电解质和血容量水平波动较小。而且每次透析时长超过2小时的话，每周整体透析时间也会长于常规透析。相对于常规透析，其生活质量也得到改善。在北美进行的FHN（Frequent Hemodialysis Network）随机对照临床试验，比较了常规透析与每日短程透析，显示每日短程透析患者在左心室肥大、生活质量和生存率方面都有优势。每日短程透析更适用于家庭透析患者。

03

夜间透析

在法国、新西兰等地区，每周三次，每次8小时的夜间透析模式已经常规应用了多年。世界各地现今已经广泛应用这一透析模式。大多数的支持者相信，它是最好的透析模式：患者生活质量和生存率优于其他模式。在澳大利亚，有大约45%的家庭透析患者采用夜间透析模式，基本上是隔日透析。观察性研究数据表明，夜间透析优势明显。

一项来自于加拿大的短期（6个月）52例患者的RCT研究表明，每周5次〜6次夜间透析与常规透析相比较，磁共振结果表明其可以改善左心室肥厚。

小结

世界各地的透析患者生存率的确存在着很大差异，日本的透析预后情况长期以来都是最好的。美国是透析患者高死亡率国家。

对于任何患者，无论他们在哪里，医生都有必要根据其具体条件采用最合适的透析策略。然而现有的数据并不能给医生的临床最优决策提供完善可靠的证据。增加对这些差异的认识以及它们对预后的影响，可能会为医生治疗病人提供重要的参考因素。

探讨各国血液透析以及预后之间的差别，是为了让终末期肾病患者选择更合适的透析方式。

参考文献：American Journal of Kidney Diseases