伤寒杂病论义疏卷五之辨热病脉证并治第六
经曰:火以温之,夫五行之火惟一,而六气分化,有暑与热之异者,以体一而用殊也。盖火之为用,有气质之不同,气者流行之热(经曰:火游行其间,盖游行之火,温暖而不热灼),质者燔灼之焰,故暑以气行,热因质显,暑为郁蒸,热则炎铄,此火之所以分少壮也。宇宙之生化也,当壮火秘于地中,以立动气之根(地之转于大气,热力为之也),少火彰于日光,而资长养之用,亦犹人体之真阳内藏命门,而相火游行于三焦也。故阳盛则体盛,阳衰则体衰,经曰火胜则地固者,盖未有寒中而体能壮盛者也。然物性之变,太刚则折。故老子曰:柔弱者生之徒。凡寒中者,不受热化。故体秉素寒者,亦不病热, 而其人长年者尤多。其暴折而死者,十九为多热之体，其体秉纯阳而复寿永者，惟北方之强为然，亦方宜之异也。夫少火为病，多随虚实合化，壮火之邪，其中人也，则暴烈炎烁（《内经》称火为暴烈之政），内为狂妄，外发疮疡，非正阳素盛者，必不病热，既为热病,决无内虚之候,无论外至内生,邪热与正阳相合,但以火益火而已,亦无六经传变之证,故治热之法,皆以正治为常,以寒治热是也。惟有时真火不秘,热力外泄,此为亡阳之变,虽外见壮热,脉象浮洪(其象必兼硬,其至必有出无入),实由命火沸腾,藏气失摄固之用,亦犹大地有火发山崩之变,乃地中热力之外泄,非宇宙热量之有余也。此则法当从治(以热治热为从治,后贤所谓引火归原是也),滋真水(补水即补血）以纳肾阳，经曰:天明则日月不明,谓真火当秘而恶泄也,亡阳为热化之变,辨证一差,死生反掌。学者当精思而明辨之。
热之为病,有外至,有内生,外至可移,内有定处,不循经序,舍于所合,与温相似,根本异源,传经化热,伏气变温,伊古不晓,认为一体,如此杀人,莫可穷极,为子条记,传与后贤。
热邪为病,有自外至者,或由天时之加,或由地气之感(如骤居热带之地是也),或温室炉火(如北方卧土坑烧煤火之类)过暖,皆可病热,此外至之因也。有自内生者,或嗜食热中之物(如鱼盐之类、或过服温燥之品(如壮阳之品),以及导引失宜,喜怒无节,府藏气有偏盛,亦可使人病热,此内生之因也,外至之热,或自外移内,或自下移上,或始为痤痱，终变疮疡,或始起溺涩,后传目赤,随经脉之上下表里,干移无定,若内生之热，则以藏府之用,各有所偏,物性之殊,久而增气，故病则随体秉多热之经,而发有定处，治当辨热邪所舍以施治,不可但泻肠胃,转伤中府,以竭津液。本论所谓阳多者热，下之则硬是也,热邪不循六经传变之序。但外合与内藏相移(盖合之为文,有在经之合,有在藏之合,经合者,如太阳经合皮毛是也:藏合者,如皮毛内合于肺是也,邪由外致者,必先中于所合，而后影响于经:邪由内生者,久之乃发露于所合),五藏各有所合,如热舍于肺,则外发于皮毛，热客皮毛,亦内归于气府,余藏皆同此例,故曰舍于所合,国学之精微,惟能纳外合之用,统于内藏,故独具知源之治。热邪为病,虽身热必不恶寒、大与温病相似,而实则根本异源,盖温病之热,源于伏气,传经化热,始自外寒,皆与热病证治,相隔霄壤，此义《灵》,《素》失传,伊古不晓,或将温认热,或误热为寒(以热病为伤寒也),方治一差,则苦寒反生热化之虞(温病过用苦寒,反可化热),小汗可致谵狂之变(热病误汗,必有此变),乃数千年来,温热传经,混为一体,如此杀人,莫可穷极,师乃详为条记,作示后贤,当可以启举世之昏迷,拯人命于冰谷矣。
热病,面赤舌烂,心下痛,欲呕,脉洪而数,此热邪干心也,黄连黄芩泻心汤主之。
黄连黄芩泻心汤方
黄连三两,黄芩二两
上二味,以水二升,煮取一升,日再服。
热邪惟内干五藏,外舍所合,其病变但有干移,无六经循序之传变也。凡六气之感,皆可杂合为病,本篇但举热邪独发之例,分举五藏热病,而以干心为首者,以心为火藏故也。举干藏之候,而外合之治,亦在其中矣。热病干心,面赤舌烂者,诸阳脉皆上会于面,心火性升,而窍于舌,故病热则面赤而舌烂也。心合于脉,脉为血府,凡热入血分,即易循内陷,今热邪由脉干心,故内见心中疼痛。心不受邪,而热移于胆,胆热乘胃，故痛而气上，意欲作呕，心热而胃气未逆，故欲呕而实不呕，脉洪而数者，心脉洪而而热则数也。辨证平脉，当为热邪干心之证，宜黄连黄芩泻心汤主之，泻心而必以泄胆为佐者，以心热未有不胆热者(黄连泻心,黄芩泻胆),连、芩直清心火,治其源而痛呕诸证,皆随愈矣。
热病,身热,左胁痛,甚则狂言乱语,脉弦而数,此热邪乘肝也,黄连黄芩半夏猪胆汁汤主之。
黄连黄芩半夏猪胆汁汤
黄连二两,黄芩三两,半夏一升,猪胆大者一枚
上四味,以水六升,煎取三升,纳胆汁,和合相得,分温再服。
肝为阴尽之经,中藏相火(少阳相火,即胆火也),外合筋膜,与心同为血藏,其气行身之左,布于胁肪肋,故热邪乘之,则身热而左胁痛。身热者,热邪之在血也:胁痛者，血郁而气痹也:甚则狂言乱语者,肝热由络以干心也。心为神藏,前条热邪干心,而不为身热谵语,反列于肝病者,以心合于脉,脉气循周,环而不止,故热邪在脉,尚可由经隧以布散四体,不至内蓄而不移,肝者主络,络者脉之静而回流者也,汇络入肝,中藏独气,逆而乘心,无所复出,最易化热,乱其神志,故杂病之狂谵,多属于肝者,以肝为语而藏魂故也。脉弦而数者,肝脉弦而热则数也,凡身热云者,与发热不同,病者但觉烦热在体,而不似发热外蒸之状,虽热必不恶寒,此血分之留热也,治宜黄连黄芩半夏猪胆汁汤主之,连、芩清心,半夏降逆,猪胆苦寒,以胆入胆,用为引导,胆气清而肝热自解,胃浊降而心气亦和矣。
热病,腹中痛,不可按,体重不能俯仰,大便难,脉数而大,此热邪乘脾也,大黄厚朴甘草汤主之。
大黄厚朴甘草汤
大黄四两,厚朴六两,甘草三两
上三味,以水五升,煮取二升,服一升,得大便利,勿再服。
热气在脾,脾与胃以膜相连,其体为脂,其用在肠(脾汁输于小肠),故太阴主腹，脾热则肠液干而脂膏热胀,气壅脉满,故腹中痛而不可按,痛而拒按者实也。脾热则三焦气阻,故体重不能俯仰。体重有虚有实,虚者,四肢无力以举,此气弱不能胜形，实者,但重滞运转不灵,此热伤气痹。盖热邪之乘脾也(小柴胡加龙骨、牡蛎、铅丹条,亦热气乘脾体重之例),脾热则肠液枯约,故大便难,脉当数而按大。数为热盛,大为气强，脾实则同阳明之治,宜大黄厚朴甘草汤主之。大黄泻伤胃之热,厚朴降气直下(厚补降气，直下大肠,代赭降气至胃而止),佐甘草以和中,非热实在脾胃者,妄用硝黄,但损胃气而伤津液,故有下之转硬之戒,亦有脾弱不运,服峻下而便终不通,进温化而腐秽自去者，尤学者所当知也。
热病,口渴喘嗽,痛引胸中不得太息,脉短而数,此热邪乘肺也,黄连半夏石膏甘草汤主之。
黄连半夏石膏甘草汤方
黄连二两,石膏一升,半夏半斤,甘草三两
上四味,以水六升,煮取三升,温服一升,日三服。
热气病肺,则气府液灼,津不四布,口渴者,肺胃之津干也。肺热每至连胃,犹心热之必至移胆,喘嗽者,液涸则气失所丽,液不涵气则气逆冲咳,当声重而呛,喘息气粗,痛引胸中不得太息者,肺气热则上焦不利,胸膜液结而气阻,故咳则气动,气动则痛引胸中:上焦升降气阻,故欲长呼以太息而不能,脉当短而按数,短者,肺津竭而气病(经云:短则气病):数者,热乘而阳迫也,治宜黄连石膏半夏甘草汤主之,黄连、石膏双清气血之热(黄连入心而清血,石膏入肺胃清气),半夏降逆以散液结,甘草生用,能解热毒,热气为病,法当泻以苦寒,非滋润所能治也。
热病,咽中干,腰痛,足下热,脉沉而数,此热邪移肾也,干地黄黄柏黄连半夏汤主之。
干地黄黄柏黄连半夏汤方
干地黄半斤,黄柏六两,黄连三两,法半夏一升
上四味,以水八升,煮取三升,温服一升,日三服 。
肾脉之直者,上入肺中,循喉咙,挟舌本,少阴脉又上结于廉泉,而为津液之道路,所以灌精喉咽也。故肾热则咽中干,与胆热之咽干,肺热之口渴不侔矣(咽中干,即喉咙内干也),腰为肾府,而肾脉下抵足心,故肾热则腰痛而足下热,肾之为藏,不能直与邪感,必热先入脉而内移,始及于肾,故曰:热邪之移肾也。脉合于心,同为少阴之经,肾为在里,故脉沉而数,治宜干地黄黄柏黄连半夏汤主之,地黄滋水而凉血,黄连泻火而清荣,黄柏解下焦之热,佐半夏以降逆气,主治重在血分。凡欲导浊邪自胃下行者,必用半夏,温凉皆可佐使,俗以为但治湿痰,失物性之旨矣。半夏治通液阻,液化而后津生,饮家水结之渴,尤非半夏莫能解也。
按:《内经·刺热篇》所举五藏热病,曰:肝热病者,小便先黄,腹痛多卧,身热，热争则狂言及惊,胁满痛,手足躁,不得安卧,庚辛日甚,甲乙大汗,气逆则庚辛死，刺足厥阴少阳,其逆则头痛员员,脉引冲头也。心热病者,先不乐,数日乃热,热争则卒心痛,烦闷善呕,头痛,面赤,无汗,壬癸甚,丙丁大汗,气逆则壬癸死,刺手少阴太阳,脾热病者,先头重,颊痛,烦心,颜青,欲呕,身热,热争则腰痛不可用俯仰，腹满泄,两颔痛,甲乙甚,戊已大汗,气逆则甲乙死,刺足太阴阳明。肺热病者,先淅然厥起毫毛,恶风寒,舌上黄,身热,热争则喘咳,痛走胸膺背,不得太息,头痛不堪，汗出而寒,丙丁甚,庚辛大汗,气逆则丙丁死,刺手太阴阳明,出血如大豆立己。肾热病者,先腰痛胻酸,苦渴数饮,身热,热争则项痛而强、胻寒且酸,足下热,不欲言,其逆则头痛员员,淡淡然,戊己甚,壬癸大汗,气逆则戊己死,刺足少阴太阳,细审所列病候,或兼外感,或联他经,除脾热病外,四藏皆及头痛之证,非伤寒化热,必不至兼头痛也,又肺热不兼外邪,亦决无恶风寒之候。肾热而言项强痛,此属太阳而非肾病，总由古说支离,混伤寒传经于热病,乃有此误。学者试一对勘,当知本论辨证之精审也。又肝热病者,左颊先赤;心热病者,颜先赤:脾热病者,鼻先赤:肺热病者,右颊先赤，肾热病者,颐先赤。病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病。热色见于面之分部,惟伏邪留久外发者乃尔,若热干五藏之证,亦不必皆然也。经曰:治诸热病,以饮之寒水,乃刺之,必寒衣之,居之寒处,身寒而止。今人不求经旨,凡遇温热诸病,亦概禁凉饮,厚其衣被,闭其户牖,因而至殆者甚众,不可不知。他如经云热病,皆以得汗为解。若热病七八日,脉微小,病者溲血,口中干,一日半而死;脉代者,一日死;热病已得汗出,而脉尚躁喘且复热,勿刺肤,喘甚者死。热病不知所重,耳聋,不能自收,口渴,阳热甚,阴颇有寒者,热在骨髓,死不可治,热病已得汗,而脉尚躁盛,此阳脉之极也,死;其得汗而脉静者生,热病脉尚躁盛,而不得汗者,此阳脉之极也,死:脉躁盛得汗静者生,又热病不可刺者有九,一曰:汗不出,大颧发赤,哕者死,二曰:泄而腹满甚者死。三曰:目不明,热不已者死。四曰:老人婴儿,热而腹满者死。五曰:汗不出,呕下血者死。六曰:舌烂,热不已者死。七曰:咳而衄,汗不出,出不至足者死,八曰:髓热者死。九曰:热而痉者死,腰折瘛瘲,齿噤齘也(脉实者,下之可生),大抵皆伤寒化热之候,非热邪之自病也。然无论六气温热诸病,其误治病变之后,辨证论治,理本一贯,故师演六经病证,除伤寒中风诸初起证治外,余皆但举脉证,不冠病名,以平脉辨证之旨,固无往而不合也。《内经》所举热病,虽名失其正,但正治顺逆之辨,义自可通,盖以十口相传,年移代革,朱墨之字,难复旧观,亥豕之讹,理所不免,然此书最古,历代宗之,精医者,未有不行由径出由户者也。学者能通乎本论一贯之旨,则百家之言,且可资集义之助,况乎经旨渊微,犹是三皇遗意,长沙正古学之支离,适以彰岐黄之妙道云尔。