医学艺术——当肾脏“失败”时
在我接触的病人中，有一位脾气很差的中年妇女。即便当时的动脉短路分流术已在临床上使用成熟，但这位病人的手术还是失败了，而保住她性命的是每周三次的腹膜透析。做透析时，她大部分时候都显得十分紧张，不光是疼痛与不适，持续的瘙痒更是让她烦躁。但我能看出，她最关心的还是能否再活久一点。
1970年，慢性透析治疗被投入使用。而把肾终末期疾病列为残疾、从而患者可享受政府资助的法律，直至两年后在美国才得以颁布。通常来说，肾病的性质让病人活不了多久，所以如果透析可以维持他们的生命，病人本身的愈合能力就能接管并恢复至常态。荷兰的Willem Kolff（1911-2009）早期发明的新疗法正是依靠这种理念，他利用一些回收的部件而创造了透析机。Kolff利用一架被击落的轰炸机上的铝和小部分引擎，并将病人身上抽取的血输入一个旋转的木鼓，木鼓上围了一圈玻璃纸并浸在药水里。这个透析机制作得十分粗糙以致于Kolff初期的病人们纷纷死亡，但他的理念和方法足以引起人们的注意。战争结束后，Kolff去了美国，这个科技发达的地方欢迎了这位创新者。
在20世纪50和60年代，透析机和动静脉分流的使用都有了显著的发展，并让重复血液透析成为可能。这个改变将透析从一种因自限性疾病或肾损伤而需要肾脏恢复时间的急救措施，转变成了一种可以提供长期治疗的方案。透析机很昂贵，不舒服，而且不如肾脏本身（肾脏每天可以工作24小时，而透析机却不能），但若不使用透析机，病人将会死亡。自从有了透析疗法，肾功能完全衰竭就再也不是最终诊断了。
慢性透析的方案在20世纪60和70年代时的出现受到了两个背景因素的影响。首先，肾在健康与疾病中的功能正逐渐被更完全地理解。生理学家Homer W.Smith（1895-1962）是在这方面做出贡献的关键人物之一。Smith在纽约医学院的实验团友有将近170人，肾病学家Robert F.Pitts（1908-1977）和George Schreiner（1922-2012）都在Smith的实验室呆过并受到他的热情招待。如果Smith是一所教堂的大祭司，那Pitts，这个完美的肾生理学家就是教堂的制造者。
Smith是一个肾脏的哲学家。他致力于研究动物（尤其是鱼）的排泄。Smith的成就不单在我们对于进化生物学的理解方面做出了很大的贡献，在我们对哺乳动物肾功能的理解方面也给我们很多的启示。动物的排泄功能有很大的不同，而且受它们的生活环境所影响，比如生活在盐水或淡水、干地或湿地、在空中、陆地上或水里。Smith指出，哺乳动物肾脏的主要成就之一就在于它能够排泄出比过滤的血浆还要浓密的尿液。他还强调了这道工序的效率十分低，这是一个进化生物学家通常会给出的结论。大自然只关心成功的结果，而在进化中的成功往往并不与效率挂钩。Smith写道，人类的肾脏只排泄了经肾小球过滤的1%的液体，余下的液体经过肾小管时同时被动和主动吸收。一个好的工程师不会设计这样一个器官来排泄尿液。
由于菊粉是一种不会被肾脏排泄或吸收的惰性糖，Smith完美地利用菊粉来测量肾小球滤过率。这个肾小球滤过率成为了测量肾功能的标准度量。Smith在他的经典文章《肾脏在健康与疾病》中讨论了肾小球滤过率和肾脏一些其他的关键点。这篇文章的重要性随即便被肾脏科医师和生理学家们广泛认可。
即使Smith没有受过医学训练，他还是掌握了肾脏病理很多方面的知识。在早期，肾终末期疾病通常被称为布莱特病，它以伦敦男性医院著名医生Richard Bright（1789-1858）所命名。Bright正是由19世纪法国临床医生们所创的解剖病理学传统中的一个杰出的例子。Bright在医院旁边安排了一间小病房来研究肾病的诊断和治疗，其中包括了他诊断过且已过世的病人的尸检报告。另外，Bright还利用化学原理来检验尿液，并将尿液中的白蛋白和肾功能衰竭的迹象与症状联系到了这个后来以他命名的疾病。
在那之后的19世纪，蛋白尿肾病一直被称为Bright病。渐渐地，医生们发现并非所有病例都以死亡告终。他们仔细研究后发现，有很多病因都可能导致发病。用显微镜观察衰竭的肾脏，医生们发现蛋白质有可能是由肾小球渗入滤液的，这一状况后来被称为肾小球肾炎。加利福尼亚的苏格兰医生Thomas.Addis（1881-1949）做了很多研究来诠释重度肾病的不同病程，而且推出了一个以饮食制定为核心的合理治疗方案。
第二个影响慢性透析方案发展的因素——肾病管理，在20世纪的前50年得到了显著改善，同时得到发展的还有肾病的诊断。衰竭肾脏的功能测量并不能区分出病因的所在，而美国却在1972年将此编纂入法律，开创出一种新的肾终末期疾病诊断分类，反而无视了肾衰竭的过程。如果没有透析来为慢性尿毒症患者争取活命的时间，这项立法是不可能被推出的。政府基金的支持，不仅促使越来越多的患者愿意接受慢性透析，更是加快了透析的发展速度。慢性透析机构如雨后春笋般出现在现代医疗保健系统中，具体细节因国家而不同并受很多因素的影响，其中包括不同的健康理念、资源分配和付款方式。
20世纪70年代慢性透析有了重大改进，但这仍然不能代替大自然给予我们清理血液的方法。透析还不能成为一个全职工作，使用透析机的患者必须在短期的改善和活力与长期的恶心、虚弱和不适中度过。毋庸置疑，慢性透析患者仍专注于肾移植的可能性。除非捐助者是同卵双胞胎，一个被移植的肾脏仍不能像自己正常运作的肾脏一样，但这也比慢性透析好得多。
人类最早的肾脏移植实际上始于1906年，远远早于Kolff开创的透析。早期对各种器官移植的热情在发现普遍的免疫排斥反应后被动摇，而这项领域的研究在20世纪早期1920年至1945年之间几乎消失于众。二战之后，青霉素时代的到来，使这项领域复活并展现出新的自信。早期肾脏移植手术的效果很令人失望，只有一些同卵双胞胎能够存活下来。但因为慢性透析还不是个可行的选项，外科医生们认为能有新办法来介入这个不治之症。捐助者与受者匹配的新方法，和一连串的免疫抑制药物和支持措施，使移植手术大大的有所改善，而且不只是肾脏移植。
移植手术的科学与技术都是现代生物医学的重大成就，但是像许多发明一样，它的出现伴随了其他更复杂的问题。肾移植成功的病人大多都需要仔细的定期监测。收集、评估和存放捐赠者的肾脏非常复杂，而移植受益者的制度与经济更是引起了资源分配、公正和平衡的问题，所以才有了赤裸裸的黑市器官交易。这些棘手的问题让我们想起了病理学家Rudolf Virchow的一句话：“医学是一门社会科学。”
参考文献：Lancet