内镜微创，让你躺着变瘦
本文来源：消化跃读坊
作者：南方医科大学附属南方医院李跃
由于本人在美国做博士后期间主要的研究方向之一是内镜减肥术，因此本期推文的话题是肥胖及内镜减肥术，主要探讨一下内镜在肥胖管理中可以做些什么，以帮助大家更好地认识肥胖，为肥胖的治疗提供一种新的视野。
肥胖主要根据身高体重指数（BMI=体重/身高²；BMI 18.5-24.9kg/m²）和腹围来衡量，一般认为BMI超过30 kg/m2即为肥胖。事实上肥胖近二十年来在世界范围内开始流行，尤其是在美国，已经成为一个亟待解决的公共健康问题。
1997年世界卫生组织（WHO）已经将肥胖视为全球性的流行病，根据WHO的预估，全球大约有7亿的肥胖人群 (WHO. Obesity and overweight. Factsheet No.31; 2015)。
尽管公众对于饮食、生活方式转变、减肥药物及减肥手术等干预手段的认知度提高了，肥胖率的上升仍然没有显示出减缓的迹象。目前美国有超过8100万的肥胖人群，而超重的人群则更多。预计到2030年，大约有47%的美国人将会面临肥胖的困扰。
随着全球化的发展，中国的肥胖人群也在逐步增长，18-75岁之间的超重人群的流行率已经从1992年的14.6%增加到了2011年的45.5%。在有些地区，肥胖率甚至已经增加了三倍。
更需引起关注的是儿童及青少年肥胖率的飙升，最近的一项研究分析显示中国儿童及青少年的肥胖率从1985年的0.2%增长到了2010年的8.1%。
中国肥胖人群急剧的增长与体能消耗减少，高热量食品及垃圾食品摄入增加有密切的关系。可以预测的是未来肥胖也将成为中国一个重要的公共健康问题！
肥胖之所以成为关注的问题，主要是因为肥胖会引起相关的并发症，比如肿瘤、脂肪肝、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、中风、抑郁症及不孕不育等，还会增加全因死亡率及发病率，降低生活质量。
根据WHO的报告，肥胖是12种肿瘤的强烈危险因素，例如结直肠癌、胰腺癌、肝癌、前列腺癌等，我们在上一篇推文中也提到了肥胖与消化系统肿瘤的紧密联系。WHO也指出在亚洲地区，中国可归结为肥胖因素的肿瘤病例数每年接近5万例。
另外，肥胖与脂肪及代谢性疾病也直接相关，大约有90%的肥胖人群合并不同程度的脂肪肝。Hepatology的一项研究表明脂肪肝患者体重降低10%可以明显改善肝脏脂肪变性程度。减重和运动是目前非酒精性脂肪肝最重要的治疗方式！
肥胖的流行是一个社会性的问题，涉及到多种因素，目前的主流观点认为，对抗肥胖症需有一套完整的对策。因此，肥胖政策与行动框架（Obesity Policy Action framework）将对策区分为：上游、中游、与下游策略。
上游策略主要试图改变社会的生活方式及饮食文化；中游策略则试图改变个人行为以预防肥胖；下游策略则是治疗已经肥胖的人口。肥胖症的治疗方式包括行为学疗法、药物治疗和手术。
行为学疗法是最主要的治疗方式，也就是透过改变饮食习惯、饮食结构以及运动来达到减肥的目的。事实上，对于个人来说通过饮食、运动及个人行为的控制试图达到减肥并且维持减重的效果是相当困难的，而目前尚无有效的药物治疗方式，往往需要手术的干预。
数十年来，减肥手术治疗仅仅局限于有创的外科减肥方法（下图）。但是因为费用高、创伤大、并发症高及手术指征严格等原因限制了其在临床上的广泛开展及应用。
内镜下减肥术由于比生活方式干预更加有效，比外科减肥术更加微创，近年来已经逐渐成为肥胖治疗的新选择。
根据针对胃和小肠不同的部位，目前内镜减肥术可以分为两大类：胃内镜减肥术和小肠内镜减肥术。
其中胃内镜减肥术主要有：胃内球囊法，POSE、负压抽吸法、内镜下袖状胃成型术（ESG）。小肠内镜减肥术主要有：十二指肠空肠旁路套管术、胃十二指肠空肠旁路套管术、空肠回肠改道法、十二指肠粘膜重塑法。
01
胃内球囊法
（Intragastric balloon, IGB）
目前主要有Orbera，Reshape，Spatz，Obalon四种不同品牌的球囊被美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市。这些球囊利用挤占胃内空间的特性达到减少胃容量，增加早饱感的目的，可以在24周的时间内减重8-12%。
一项来自巴西的胃内球囊专家共识评价了40,000例Orbera球囊的临床效果，发现1年的总减重率为18.4 ± 2.9 %，相关的并发症也得到了改善。这与单独的饮食及运动相比，减轻的体重超过了两倍以上。更重要的是，这些球囊可以在需要的时候再次植入，同时不良事件很低。
02
POSE
（Primary Obesity Surgery Endoluminal）
该方法借助于无切口手术操作平台（USGI公司）经口进入胃内，在胃体和远端胃利用一种特殊的缝合制造人工皱褶，以减少胃腔容量，而靠近远端胃体的其他褶皱可以延缓胃的排空。对45名受试者（平均BMI值为36.7）进行POSE后随访6个月的结果提示，体重和BMI平均下降量为16.3Kg和5.8。
另一项关于147例患者的研究表明，接受这种手术的患者术后6个月后的多余体重减少42%，1年为44%，没有出现严重的不良事件。
03
负压抽吸术
（Aspiration therapy，AT）
该方法在2016年被FDA批准进入临床应用。使用了内镜下抽吸辅助设备®（Aspire Bariatrics，Kingof Prussia，Pennsylvania，USA），这种设备由硅胶制成，与标准的经皮内镜胃造瘘管置入类似。
这种装置可以减少热量的摄取，相关数据显示具有非常好的长期减重，同时相关并发症也较低，负压抽吸术与生活方式改善获得的3.5%的减重效果相比，其在52周可以减重12.1%。最常见的不良事件包括造瘘口缘疼痛、刺激和便秘。
04
内镜下袖状胃成型术
（Endoscopic sleeve gastroplasty，ESG）
近年来，最重要的减肥方法是内镜下袖状胃成型术（ESG），其采用阿波罗公司的全层缝合器Overstitch (Apollo Endosurgery, Austin, TX, USA)来模拟外科缝合达到胃壁全层缝合，可以减少大约70%的胃容量。该技术使用双通道内镜，用一个类似于螺丝钉的螺旋装置抓住胃壁组织全层，然后用弯针对胃组织进行透壁缝合。
这种方法的好处在于不改变胃解剖结构的情况下将胃粘膜缝合缩小至胃容量的30%左右以减少进食量，整个胃粘膜的缝合并不局限于粘膜表层，可以辅助使用螺旋装置抓取胃壁回拉进行胃壁全层的缝合。ESG的6个月的总减重率在14.9% -16%之间，可以显著降低肥胖相关的并发症，例如高血压、高胆固醇血症、2型糖尿病和不育症。重要的是，其与外科干预如腹腔镜袖状胃减容术和胃旁路手术相比，不良反应事件的发生率更低。
05
十二指肠空肠旁路套管术
（Duodenojejunal bypass sleeve）
由内镜下置入EndoBarrier系统（GI Dynamics, Lexington, MA），该系统是一种十二指肠空肠旁路套管。置入十二指肠空肠后将套管扩张，扩张后的套管可以占据整个肠腔。
当进食时，食糜进入套筒内部，并输注至空肠远端。而此时分泌的胆汁与胰液则与食糜隔绝开，顺着套筒外壁输注至空肠远端再与食糜混合，这样减少了食糜在小肠中的吸收。目前已有多项临床研究提示该方法的有效性和安全性，最新的一项荟萃研究显示12个月患者可以减少35.3%的多余体重。
06
胃十二指肠空肠旁路套管术
（gastroduodenojejunal bypass sleeve）
该方法与十二指肠空肠旁路套管术类似，只是采用另一种不同的Endoluminal Bypass系统(ValenTx, Maple Grove, MN)，该装置长约120cm，固定在胃食管结合处，形成一种腔内的胃-十二指肠-空肠旁路，来模拟目前外科比较常用的RYGB旁路手术。但是与外科不同，该套管可以随时内镜下取出，并不影响解剖结构。
07
空肠回肠改道法（Jejuno ileal diversion）
该方法利用无切口吻合系统（Incisionless Anastomotic System-IAS, GI Windows, Boston, MA），该系统通过磁铁相互吸引压迫在空肠和回肠之间形成无切口的吻合，在这个术式过程中，小肠镜和肠镜需要同时进行，分别通过小肠镜和肠镜的活检孔道分别在空肠和回肠释放可以自我组装的IAS磁铁。
经过一周后，由于吸引压迫就形成了吻合，然后这对磁铁就自动排出了体外。食物和消化液就可以直接进入末段回肠以达到减重目的。第一个10例病人的临床试验结果显示其1年总体重减轻约14.6%。糖化血红蛋白平均水平从6.6±1.8% 下降到了5.4±0.5%。该术式的临床效果还需要大样本长期的研究结果来进一步证实。
08
十二指肠粘膜重塑
（Duodenal mucosal resurfacing, DMR）
利用射频消融术消除十二指肠表面的粘膜，理论上认为这种粘膜重构可以使已经不敏感的十二指肠内分泌细胞重新启动，修复信号传导通路，放大肠促胰岛素的作用以改善2型糖尿病和肥胖。
在39例控制较差的2型糖尿病患者中分别进行长节段的DMR(>9 cm；n=28)和短节段的DMR(<6cm；n=11)，6个月后糖化血红蛋白从9.5%下降到了8.3%。其中长节段DMR的降糖效果更明显。这种术式可能更适合肥胖合并2型糖尿病的患者。关于该术式目前欧洲正在做一项多中心的研究以确定其临床应用价值。
由于美国肥胖的大范围流行，目前内镜减肥术已经成为美国最热门的研究领域之一。以上这些内镜减肥的方法采用内镜微创的特点模拟外科减肥术而基本不改变正常的生理解剖结构，同时可以达到减重和降低并发症的目的。
这些胃肠病学领域最前沿的技术，已经成为治疗肥胖重要的新方法，但是由于新技术应用的时间相对较短，还需要高质量的临床研究来证实这些新方法的长期临床效果。
随着中国肥胖人群的增加，相信内镜减肥术作为一种新的手段在中国也会获得广泛的应用。
需要说明的是肥胖是一种慢性代谢性疾病，涉及多种因素，因此决不能单单依靠一种干预手段，需要进行多学科协作（内分泌医生、行为治疗专家、注册营养师、内科减肥医生、外科医生等），从多个方面（生活方式干预、饮食结构改变、药物治疗、内镜减肥术、外科手术）进行优化管理才能获得最好的治疗效果。
内镜减肥术作为一种微创、安全、有效的减肥方式可以为减重患者提供了一种新的选择！
参考文献：
Abu Dayyeh BK et al. Clinical PracticeUpdate: Expert Review on Endoscopic Bariatric Therapies, Gastroenterology. 2017Mar;152(4):716-729.
Sullivan S et al. Endoscopic Bariatricand Metabolic Therapies: New and Emerging Technologies, Gastroenterology. 2017May;152(7):1791-1801
Jirapinyo P et al. EndoscopicBariatric and Metabolic Therapy: Surgical Analogues and Mechanisms of Action, Clin Gastroenterol Hepatol. 2017 May;15(5):619-630
李 跃
副主任医师、硕士生导师、美国约翰·霍普金斯大学医学院博士后
中华医学会消化内镜分会超声内镜学组委员
中国医师协会内镜分会内镜健康管理委员会副秘书长
中国抗癌协会肿瘤内镜分会大肠学组委员
广东省抗癌协会内镜分会青年委员
广东省肝脏病学会内镜分会委员
声 明
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