祝谌予治皮肌炎合并妊娠肾炎案

庞某某，女，29岁，工人。病历号Ｃ１２３５９１。 患者于1970年因居处潮湿发现四肢浮肿，乏力，步履不稳，继之全身暴露处皮肤紫红肿痛，脱皮，脱发。某医院查尿肌酸、肌酐增高，确诊为皮肌炎。几年来经用激素及中药治疗，病情好转，皮损恢复，但遗有面部及上肢肌肉轻度萎缩。患者于1978年19月结婚，婚后４个月妊娠，出现双下肢浮肿，尿色发红、混浊不清，镜检尿蛋白＋＋～＋＋＋，白细胞５～19，红细胞满视野。经我院皮肤科、妇产科和内科会诊，考虑皮肌炎系结缔组织疾病，且又并发急性肾炎，不宜妊娠，劝其中止妊娠，为患者拒绝，乃于1979年４月20日求治于中医。

现症：腰痛腰酸，下肢无力，轻度水肿，小便混浊，甚则黄赤，乏力纳差，晨起恶心，偶或呕吐。尿检蛋白＋＋＋，红细胞大量。每日服强的松15ｍｇ。舌边红，苔薄黄，脉弦滑。 辨证立法：肾虚血燥，水湿内停，内热灼络，络伤血溢。治宜滋阴益肾，利水清热，凉血止血。

方宗六味地黄汤合四生丸化裁。

处方：大生地10克、怀山药10克、五味子10克、丹皮10克、茯苓20克、泽泻10克、生荷叶10克、生艾叶10克、生侧柏10克、川断10克、菟丝子10克、生黄芪25克。

服药14剂，腰痛膝软明显减轻，尿色转清，但胃失和降，脾不健运，妊娠恶阻，晨起泛恶、呕吐加重，镜检尿蛋白＋，白细胞０～７，红细胞大量，乃易以和胃安胎、补益脾肾之剂。

处方：黄芩10克、白术10克、竹茹10克、陈皮10克、白扁豆30克、大生地10克、怀山药10克、五味子10克、丹皮10克、茯苓15克、泽泻10克、生黄芪15克。

再服６剂，恶阻控制，镜检尿蛋白微量，白细胞０～４，红细胞大量。

以后用上方为主加减化裁，补肾则加川断、桑寄生、菟丝子；利尿则加汉防己、生苡仁；止血则加生荷叶、生侧柏、生艾叶、黑芥穗、小蓟。治疗两月余，患者泛恶呕吐已除，水肿消失，激素停用，尿检正常，至当年10月，足月顺产一女婴，母女均安。

［评析］皮肌炎系自身免疫性结缔组织疾病之一。据文献报道，结缔组织疾病合并有心肾损害而妊娠者，应作为治疗性流产的适应证，因为妊娠可使皮肌炎病情加重，尤其在合并心肾损害时，常可因其引起妊娠中毒症或心力衰竭而危及孕妇和胎儿的生命。本案为皮炎合并妊娠肾炎，尿镜检有大量蛋白和红细胞，同时又服用激素，证情复杂，预后堪虞，治疗棘手。祝氏在治疗时紧紧抓住病者脾肾亏损、胃气不和、血热妄行之病机，始终以益肾健脾、和胃安胎、凉血止血为原则，用生地、五味子、川断、桑寄生、菟丝子、桑椹子等滋阴补肾；生黄芪、茯苓、白术、山药、白豆健脾益气；防己、生薏仁、泽泻利水消肿；黄芩、丹皮凉血清热；生荷叶、生艾叶、生侧柏凉血止血；陈皮、竹茹和胃。方药虽似平淡无奇，收效出人意料，可见中医疗效之好坏，并不取决于药贵方奇，关键是辨证准确，圆机活法，足证辨证论治之优越性。