支气管舒张试验阴性一定能排除支气管哮喘吗？
教科书上对于区分支气管哮喘（以下简称哮喘）和慢性阻塞性肺病（以下简称 COPD）的鉴别要点中，其中有一条是支气管舒张试验，如果结果是阴性考虑是 COPD，如果是阳性则考虑哮喘。这个区分在大多数情况下是成立的，但是在少数情况却要结合病史以及肺功能具体结果来细致分析，接下来笔者将以一个例子进行说明。
病例介绍：患者，男性，61 岁，主诉「咳嗽一月余」，在某三甲医院就诊过，做过肺功能结果如下（图 1，具体结果见表 1），诊断为「慢性阻塞性肺病」，给予噻托溴铵吸入治疗，治疗了一周后患者症状没有得到改善。于是患者转诊我院遇到了笔者。
图 1 患者肺功能流量容积环的图形
笔者询问病史了解到，患者咳嗽是以夜间特别是下半夜明显，伴有气急；白天症状相对减轻。而气急的症状也就是近一个多月才出现，之前活动不受限。患者有多年吸烟病史，同时有鼻炎症状多年，最近这一个月鼻塞流涕和打喷嚏的现象也很明显，但是均没有进行相应的治疗。当时做肺功能吸入万托林后症状并无改善，反而有些胸闷。
笔者认真观察肺功能结果：可以看到在舒张前 FEV1/FVC 的比值是 71%，但舒张后 FEV1/FVC 的比值却增加到了 81%，为什么会出现这样的现象呢？具体一看才发现，原来舒张前后，FEV1 从 2.35L 减少到了 2.1L，而 FVC 则从 3.31L 下降到了 2.59L，前者的下降幅度是 10%，而后者的幅度则高达 22%。
通常轻度阻塞性通气功能障碍，在使用了支气管舒张剂后，用力肺活量（FVC）和第一秒用力肺活量（FEV1) 理应是有所改善。但是，这位患者肺功能奇怪的地方在于，这两个数值怎么反而还下降了呢？而且还下降了这么多？经过分析，笔者判断这个病人其实就是支气管哮喘合并过敏性鼻炎，于是给病人换用了 ICS/LABA 药物，联合鼻喷激素以及抗过敏药物。患者二周后复诊，症状得到明显改善。
笔者推测最初判断为慢阻肺的理由是：（1) 长期吸烟史；（2) 阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。问题在于慢阻肺的患者吸入支扩剂后，FVC 和 FEV1 通常不会有明显的变化，如果教条地去理解支气管舒张试验是鉴别慢阻肺和哮喘的标准，我们会误诊很多病例。
笔者为什么判断病人是哮喘呢？首先患者的咳嗽特点非常明显，就是下半夜咳嗽明显，这一点是哮喘的临床上非常大的特点；其次患者有鼻炎病史，有鼻炎病史说明其有过敏体质更可能患上哮喘；最后只有哮喘才会出现 FVC 和 FEV1 的明显变化。
那么为什么吸入万托林后患者的 FVC 和 FEV1 会明显下降呢？这可能是因为患者发生了对万托林的异常反应呢？万托林里含有氟利昂，虽然微量但也可能诱发气道痉挛，结果导致这样的肺功能结果。
因此，支气管舒张试验阴性并不一定是排除支气管哮喘的标准。笔者始终认为对于临床医生不能教条地理解教科书上的内容，而是要灵活运用，同时也告诉我们临床工作中会出现各种各样的怪事，只要抓住核心才能「见怪不怪」。
作者：杭州市第一人民医院呼吸科 沈凌