应重视良性阵发性位置性眩晕与前庭性偏头痛的鉴别
良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）和前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM）是不同的独立疾病，治疗手段完全不同且治疗方式的选择影响疗效和预后。前者是外周性前庭疾病，患者大多就诊于耳鼻咽喉科，后者是中枢性前庭疾病，患者大多就诊于神经科。两种疾病发病率高、存在共病和症状交叉、跨越耳鼻咽喉科和神经科两个专业，目前在基层医院仍然存在诊出率低的问题，关键是对不典型患者的鉴别诊断困难。苏黎世大学多学科眩晕与平衡障碍中心通过一项回顾性研究发现，951例从基层转诊的患者中最终确诊BPPV占比为25.1%（<65岁）、37.6%（≥65岁），VM占比为20.2%；基层医生诊出率BPPV占比为12.7%（<65岁）、20.7%（≥65岁），VM占比1.8%，后者疾病诊出率明显偏低，提示基层医生针对BPPV和VM的专业知识和诊断能力有限，应该普及和加强培训［1］。VM的特点是临床表现和体征具有多样性，部分患者偏头痛与前庭症状不同步，约30%VM患者会出现孤立性的发作性眩晕/头晕和眼震，此时极易与部分非典型BPPV混淆［2, 3］。临床上部分反复复位治疗无效拟诊为顽固性BPPV的患者最终发现是VM，故在国内、外诊疗标准中强调两者需要仔细鉴别。近年来，国内、外前庭学领域的研究取得了飞速的进展，只有充分掌握不断更新的知识点，才能正确理解和执行相关疾病的新诊断标准和新实践指南，因此，需要在多个维度平面对BPPV和VM精准鉴别。
以往的惯性思维认为眩晕（vertigo）是外周性前庭疾病的特点，头晕（dizziness）大多和中枢或心因性疾病相关，引导着前庭疾病患者在耳鼻喉科和神经科之间的接诊和转诊。以往头晕定义为人体定向功能障碍，眩晕定义为患者自身或外界环境旋转的感觉，头晕是眩晕、晕厥前期（presyncope）、头昏（light headedness）和平衡失调（disequilibrium）的总称，头晕包含眩晕［4］。在Barany协会颁布的前庭症状国际分类中，将平衡系统功能障碍出现的复杂症状分为头晕、眩晕、前庭-视觉症状（vestibule-visual symptoms）和姿势性症状（postural symptoms）四类。头晕定义为空间定向能力受损或功能失调的感觉，是一种没有运动的错觉；眩晕定义为一种运动的错觉，是没有自身运动时感到自身运动的感觉，包括旋转或不旋转；头晕和眩晕不再是从属关系而是等位症状，患者的病程中可能同时出现头晕和眩晕，其各自又包含诱发性（tiggered）和自发性（spontaneous）以及两个亚类别［5］。这提示当患者出现体位变化诱发头晕时，可能是VM也可能是BPPV，在2015版BPPV诊断标准中，患者不仅可能出现眩晕症状也可以出现头晕［6］，应该避免以位置性头晕为表现的BPPV患者被漏诊。
当部分BPPV和VM患者出现相似的临床表现导致鉴别诊断困难时，VM临床表现多样性是鉴别的关键。BPPV的前庭症状单一，其特征性的头晕/眩晕是指头部运动到新的固定位置诱发的短暂的头晕/眩晕。VM的前庭症状的多样性包括［7］：（1）自发性头晕/眩晕，包括内部眩晕（自身运动错觉）及外部眩晕（对周围环境的视物旋转或漂浮感）；（2）位置性诱发性头晕/眩晕；（3）视觉诱发的头晕/眩晕，由复杂或较大运动性视觉刺激诱发；（4）头部活动诱发的头晕/眩晕，在头部活动时发生，患者出现头动不耐受；（5）头部活动诱发伴恶心的头晕，头晕的特点是感觉到空间定向受损。可见VM前庭症状不仅有头晕还有眩晕，不仅有自发性症状还有诱发性症状；除前庭症状外，典型的VM必须还有偏头痛或视觉先兆症状，但有时头晕/眩晕的发作和偏头痛发作的关系不固定，头晕/眩晕可发生在偏头痛之前，也可以出现在偏头痛发作之中或之后，约30%患者眩晕发作与头痛或先兆表现不同时出现，因此以头部运动引发的眩晕症状而暂时缺少偏头痛及先兆症状的患者［2］与2015版BPPV诊断标准中的自发缓解的、可能的BPPV亚型更容易混淆［6］。
在Barany协会颁布前庭疾病国际分类（ICVD）的概述中［8］，BPPV和VM同属发作性前庭综合征（episodic vestibular syndrome，EVS）。EVS的定义是一组以短暂发作的眩晕/头晕、站立不稳为主要表现的综合征［9］。其特点为诱发性或自发性多次反复发作，持续几秒到数小时，偶有数天。VM和BPPV同属EVS，表明其临床特点具有部分共性，在不典型的状态下容易误诊，需要仔细甄别。鉴别要点是：（1）发作时间。BPPV发作持续时间以秒和分钟计算；而VM个体差异很大，一般为5 min到72 h，其中，约30%持续几分钟，约30%发作几小时，约30%则可发作几天，剩余10%仅持续几秒［2］。（2）发作频率。有研究表明，VM眩晕发作频率明显高于BPPV，前者以天标计，后者以周计，VM发作更频繁，尤其遇到拟诊BPPV反复复发需要反复复位治疗，甚至单次发作通过反复复位治疗效果欠佳的患者需要考虑排除VM［3］。
眼震是前庭疾病的重要体征，是相关疾病鉴别诊断的关键指标。2019年Barany协会ICVD在眼震检查与分类中［10］，将眼震定义为一种不自主的、快速节律性眼球振荡运动，至少有1个慢相。其将眼震分为生理性眼震（physiologic nystagmus）和病理性眼震（pathologic nystagmus），后者包括自发性眼震（spontaneous nystagmus）、凝视诱发性眼震（gaze-evoked nystagmus）、触发性眼震（triggered nystagmus）。触发性眼震包括良性阵发性位置性眼震（benign paroxysmal positional nystagmus，BPPN）和中枢性位置性眼震（central positional nystagmus，CPN）等，相关疾病分别定位外周和中枢。BPPV是头部运动到新的位置诱发的、与特定半规管平面相关的特异性眼震，具有发作时间短、有潜伏期、疲劳性、角加速度运动相关性的特点［6］，是外周性前庭疾病眼震的特征。VM的眼震是CPN，具有多样性、变化性、不以固定半规管为特征的特点，是中枢性前庭疾病眼震的特征。检查发现不同特征的眼震是鉴别BPPV和VM重要依据，但临床工作中眼震检查会受到检查者的经验和仪器设备的限制，因此需要正确的临床诊断思路，以期减少偏差。
BPPV的判断必须符合其诊断标准的描述，临床诊断思路是：（1）BPPV在诱发过程中存在假阴性，位置诱发试验开始时将患者头部移动到待测半规管处于垂直位，并与重力线平行。检查过程中保持头部在待测半规管所处平面进行转动，才可以记录到最大强度的BPPV，有助于判别BPPV的侧别和责任半规管［3］；（2）在后半规管BPPV位置诱发试验中，患者悬头位出现扭转上跳眼震，回到座位时眼震方向出现逆转，即扭转下跳眼震，如果眼震不逆转可能为VM；（3）BPPV不出现自发性眼震，水平半规管嵴帽结石BPPV可能会在直视时的正中凝视眼位产生眼震，称为假性自发性眼震。将头部向前倾斜30°，眼震会消失，将头部进一步前倾时，出现眼震方向逆转，本质上是触发性眼震的另外一种形式［10］；（4）水平半规管BPPV位置诱发试验中，患者出现水平的变向性位置性眼震（direction changing positional nystamus，DCPN），依据眼震的强弱协助判断责任半规管的侧别，依据眼震的方向判断管结石还是嵴帽结石。如果BPPV诊治中出现非DCPN，或眼震由向地性到背地性转变，可能和耳石异位有关，也可能提示为VM或轻嵴帽［3，10］；（5）前半规管和多半规管BPPV少见，尤其面对反复复位效果欠佳，诱发出垂直型眼震被拟诊为难治性BPPV患者，需要排除中枢性疾病包括VM、前庭阵发症、先天性颅底畸形以及第四脑室肿瘤等。
疾病的治疗手段主要针对其发病机制。VM属于中枢性前庭疾病，但可以继发外周性前庭损害，故出现多样性的临床表现和体征［11］。VM可能机制包括：（1）血管学说：痛觉刺激通过三叉神经血管反射系统可以增加内耳血管通透性，导致血浆蛋白渗出，影响内耳功能；（2）皮质扩散性抑制学说：细胞去极化波及相应皮质区域，神经细胞功能紊乱激活三叉神经血管反射系统；（3）神经通路学说：前庭性偏头痛是前庭通路和疼痛通路在中枢神经系统不同层面的交叉；（4）神经递质学说：血清素、去甲肾上腺素、降钙素、多巴胺和基因相关肽参与外周和中枢前庭神经元的活动，可能参与VM的发病机制；（5）离子通道学说：VM可能为一种离子通道病，和电压闸门性钙离子通道基因缺陷有关；（6）VM具有明显的家族史，表明可能和遗传因素有关，但致病基因不明确。VM的治疗包括患者管理和药物治疗，合理选用治疗药物，成为治疗和预防VM反复出现头晕/眩晕的关键，耳石复位治疗对VM患者出现的位置性眩晕和眼震无效，当临床上出现高度疑似BPPV反复治疗无效，或反复复发的患者，需要仔细评估排除VM［3］。
在BPPV诊疗过程中，规范化诊治非常重要。在2015版BPPV诊断标准和2017版BPPV临床实践指南中［3, 4, 5, 6］，BPPV发病机制的认识没有突破性进展，耳石学说（包括管结石症学说和嵴帽结石症学说）仍为普遍接受的理论，从囊斑脱落的耳石落入半规管内或黏附于半规管壶腹嵴帽，当头部在受累半规管的平面运动后，由于耳石重力方向改变的原因，刺激前庭末梢感受器，兴奋性前庭信号由外周向中枢传递，引发头晕/眩晕及眼震。在特异性位置诱发试验（Dix-hallpike或head roll test试验）中，患者出现头晕/眩晕症状以及出现所累及半规管特有的眼震是诊断BPPV的关键。BPPV治疗要点包括：（1）BPPV复位过程中，保持头部在待测半规管所处平面进行转动，不仅诱发出最大强度的位置性眼震，这也是手法复位操作成功的关键［3］；（2）BPPV的治疗需要规范化，即对于典型BPPV，一旦诊断明确，可以及时进行手法复位治疗，暂不考虑纯音测听、前庭功能以及内耳和颅脑影像学检查；（3）通过手法复位治疗后，患者原有的位置性眩晕/头晕及眼震消失，支持BPPV的诊断［6］。
2012年始，Barany协会和国际头痛学会（International Headache Society，IHS）针对VM［2］和BPPV［6］陆续颁布了新的诊断标准，2017年，修订了BPPV临床实践指南［3］。2018年，IHS颁布的国际头痛疾病分类第三版（The international Classification of Headache disorders，3rd Editon，ICHD-3）中对VM诊断标准和特点进行新的修订［7］。2019年《中华医学杂志英文版》颁布了VM中国专家共识［12］。在以上的国内外共识和诊疗指南中，都阐述和强调要重视BPPV和VM的鉴别诊断。
在BPPV的诊疗过程中，曾经出现的不典型BPPV，以及主观性BPPV（subjective benign paroxysmal positional vertigo，SBPPV）的概念容易与VM混淆。Tirelli和D'orlando［13］对未诱发出眼震的头晕患者与可诱发出典型眼震的头晕患者进行对照研究，发现不典型BPPV的存在，其治疗与典型BPPV无显著差别。Haynes等［14］提出过主观性BPPV的概念，他们将症状典型、BPPN阴性、但手法复位效果好的患者称为SBPPV；将症状典型、BPPN阳性、手法复位效果好的患者称为客观性BPPV（objective benign paroxysmal positional vertigo，OBPPV）。在2015新版BPPV诊断标准中［6］，将发作时间<1 min，排除其他前庭疾病的SBPPV定义为自发缓解的、可能的BPPV。BPPV的发病机制是耳石学说，目前的检查手段不能够直接显现耳石脱落如何引发眩晕和眼震、手法复位治疗如何使耳石回位致眩晕和眼震消失的过程，依据位置试验中诱发眼震的特点和方向判断耳石脱落的责任半规管，从而选择正确复位方法。眼震是客观的诊疗依据，而自发缓解的、可能的BPPV亚型缺失了这唯一的客观指标，容易影响医生的判断，临床诊治具有风险和挑战［3］，因此，在2015版BPPV标准的注释和点评中，尤其强调此型BPPV与VM甄别，以免误诊、误治［6］。
在2017年版BPPV临床实践指南中提出了“观察治疗”［3］，建议部分急性BPPV患者在进行手法复位治疗前可以给予足够的观察时间，同时给予科普指导避免位置激发眩晕发作和摔倒，尤其针对合并严重颈椎病、不稳定心脏病、脑血管疾病以及首次耳石复位后曾经出现过不良反应的患者，提出此方案的依据是BPPV为良性自限性疾病，27%到38%的患者可以自愈［15］，这和以往BPPV一旦确诊应该及时手法复位治疗的观点不同却充满智慧。同时指南建议BPPV患者复位治疗后应该分别在1周、1个月后复诊，对疾病诊断进行修订，避免其他疾病如VM被误诊为BPPV。BPPV和VM患者头晕/眩晕发作的频率不同，前者以周标计，后者以天计，VM发作更频繁，遇到耳石复位治疗后反复复发，或者反复治疗效果欠佳的BPPV需要排除VM。面对顽固性BPPV，尤其拟诊顽固性BPPV准备进行手术治疗的患者术前需要排除VM。Leveque等［16］研究发现，1990年后通过手术治疗难治性BPPV的病例显著减少，是因为20世纪80年代后期开始认识了水平半规管及上半规管BPPV的存在，掌握了它们不同于后半规管BPPV的临床特点和有效的手法复位方法，使那些由于诊疗水平限制而被误诊为后半规管BPPV的患者不难治。BPPV临床实践中的反思和教训给予启示是对于自限性疾病，尤其针对良性疾病，当治疗方案或可能潜在伤害患者时，有时值得等待和观察，避免过激的手术治疗或破坏性治疗［3］。
目前，在BPPV和VM诊断中的影像学检查用于排除其他疾病。有研究发现部分VM患者头颅磁共振检查显示皮质下脑白质、半卵圆中心内可见多发斑点状等T1、长T2异常信号或FLAIR上高信号［17］，为探寻BPPV和VM鉴别的影像学标志提供了相关参考。