与才叔死磕《金匮要略》42【腹满寒疝宿食病脉证治第十05】
原文：
心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。
大建中汤方
蜀椒二合（炒去汗） 干姜四两 人参二两
上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服；如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。
中焦阳虚，阴寒内盛，心胸部位那个阴寒内盛，出现剧烈疼痛、呕吐、不能饮食；腹中寒气攻冲，致使腹壁隆起象头足样肿块，上下攻冲疼痛而不可触摸的症状，用大建中汤治疗。大建中汤证的病因和发病机制是中焦脾胃阳虚，寒气上冲，从而导致严重脘腹疼痛以及呕吐。“心胸中大寒痛”，系指心胸、脘腹伴有寒冷感、畏寒肢冷的剧烈疼痛证，以至“呕不能饮食”，这里的寒指的是阳气虚而感受的寒气。其病位在脾胃，脾气虚无力运化，胃中有寒不能腐熟，因不能饮食，使得中焦阳气更加虚乏，中焦虚寒使得寒气更容易入侵。脾胃一虚一寒，虚寒内生。除“呕不能饮食”外，还可以有下利，剧烈的疼痛多属于急性发病的阶段。这种中阳虚衰的病情在临床慢性发病过程中，则是以脾阳不足升举与运化无力为主要病机，下利也是其常见症状，临床发现，虽然患者胃中寒，但是呕并不常见。大建中汤所治病证核心病机为中焦脾胃阳气虚衰，因此无论是急性发作的吐泻还是慢性下利，病程中都会耗伤津液，津液耗伤所以大建中汤证的舌象除了舌淡苔白滑，有时候表现为舌红少苔，这个需要注意。大建中汤的治疗目的是建立中焦阳气，所以用人参补脾气，干姜温胃，蜀椒温经散寒止痛，又不过分燥热伤阴，不可以过度的温补，原方干姜与人参的剂量配伍比例为2：1，为防止温过化燥，治疗中应该随病情好转，干姜用量需要逐渐减少。用胶饴一升，取其温补中虚，以资化源。然而，若无人参、干姜建立中阳，再多的胶饴也无济于事，现代人饮食原本就很丰富，胶饴的作用也就不那么明显。煎服方法，在去滓后加饴糖微火煎取一升半的意义再煎浓缩加强温中效果和烊化饴糖，但要注意，应该避免饴糖烧焦影响药效，并使之与药液充分混合均匀。“一炊顷”，顷指时间短，一炊则是吃一顿饭，意为在一顿饭的时间之后饮粥是快速建立并保护中焦阳气以祛除来犯的寒邪。
原文：
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
大黄附子汤方
大黄三两，附子三枚（炮），细辛二两
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。服后人如行四、五里，进一服。
两胁以下任何一侧的疼痛，伴有发热，脉象紧而弦的，这是寒实证，要用温药来攻下治疗，可以用大黄附子汤。大黄附子汤由大黄、炮附子、细辛三味药组成，主要起到温里散寒、通便止痛的功效。主治病症是里寒积滞内结、阳气不运，表现出腹部、胁下偏痛，便秘，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。胁下偏痛指的是胁肋部以下的部位，包括胁下、腹部、髋部和下肢。偏痛是一侧、一边疼痛。脉紧脉弦，主寒主痛，提示寒实内结。发热，这个发热不是必备症状，所以有的文献直接说发热是多余的，抄写的时候多写上去，其实没有。事实上是可以有发热的，不过这种发热不是表证，我们一般看到疼痛和发热，一般认为是表证，这边不是；更不是阳明里热，阳明里热一般表现是日晡所潮热。它这里的发热是阳气被郁引起的，一般都是低热，还与肢体厥冷、畏冷、脉弦紧一起出现。便秘是因为冷积内停，阳气不运，腑气不通引起的。胁下偏痛是寒积内实结聚在胁下腹部引起的。既然是寒实内结，治疗上就需要温散、泻下。非温不能散其寒，非下不能去其积嘛。附子温里散寒止痛，大黄泻下通便，细辛散寒止痛。大黄附子汤治疗的病症，患者的正气是充足的。假如吃过大黄附子汤之后，患者的大便没下来，还呕吐，而且脉搏变得弱了，细弱，没力道了。这个是正气损伤的表现，不可以再原方运用了，可以加上理中汤，大黄附子汤加了理中汤，那差不多就是温脾汤了嘛，用于治疗脾胃虚寒的便秘。麻黄附子细辛汤也有附子和细辛，但是它还有表证，所以加麻黄解表。大黄附子汤，没有表证，有里证，里实证，所以加大黄攻下。这给我们一种提示，一种思路，同样因为阴寒引起的实性疼痛，一个是有表证要怎么处理，一个有里证该怎么决策。《伤寒杂病论》这本书啊就好在这里。
原文：
寒气厥逆，赤丸主之。
赤丸方
茯芩四两，半夏四两（洗），乌头二两（炮），细辛一两
上四味，末之，内朱砂为色，炼密丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再，夜一服。不知，稍增之，以知为度。
《伤寒论》337条讲，“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”所以厥逆即是病机也是症状。病机是阴阳气不相顺接。临床表现出四肢逆冷、剧烈疼痛、甚至昏迷的症状。这是寒气厥逆的意思。赤丸，是这种药丸颜色是红的，为什么是红色的呢？因为它用朱砂为衣，这药丸穿了一件红色的衣服，所以叫赤丸。赤丸里头有乌头，这乌头力道可大了。前面学过乌头赤石脂丸，治疗什么？治疗心痛彻背、背痛彻心。这痛，相当剧烈啊。今天这个赤丸，治疗寒气厥逆，乌头也是起到温寒止痛的作用。后面加了一句“不知，稍增之，以知为度。”这是所有乌头的方剂，都需要加上这个说明，提示不能过量服用。那这个“不知，稍增之，以知为度”这个“知”怎么把握呢？后面学到乌头桂枝汤，我们就会知道，这个知就是“其知者如醉状”，这就是药物的有效剂量，不能再多了，再多副作用就明显了。细辛也是散寒止痛。还有半夏茯苓，半夏茯苓都治水，半夏治疗呕吐，茯苓治疗心下悸心悸，各位去看是不是这样，见水饮呕吐有半夏，见水饮心下悸心悸有茯苓。但是，各位，我说但是，这个水饮不明显，为什么这么说呢？因为如果如果水饮明显了，水饮加厥逆同时出现，治疗流程不一样，要先治水饮，然后治疗厥逆。这不是我在这儿信口开河啊，这是《伤寒论》书中白纸黑字记下来，356条:“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。”以上就是本期节目的全部内容，感谢大家收听。如果您觉得才叔的读书分享有帮助，请点亮下面“分享”、“赞”和“在看”，特别是点亮“在看”，谢谢啦。感谢关注经方才叔，下期更加精彩，谢谢大家，再会。郭进财.2017年取得中医内科主任医师资格
门诊时间：周二上午+周四上午
门诊地点：福建省漳州市中医院门诊楼2楼脑病科②诊室
