2021中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南-推荐

颅内动脉瘤是指颅内动脉壁的局限性、病理性扩张， 存在破裂风险， 其破裂是造成自发性蛛网膜下腔出血( SAH) 的首位病因 。颅内动脉瘤破裂引发的动脉瘤性 SAH 发病人数多， 范围广， 预后结局差， 是严重危害人类健康的脑血管疾病。

ＲIA 的流行病学与结局

世界范围内动脉瘤性 SAH 的发病率为 2/10 万 ～ 16/10 万，并在过去的 30 多年里无明显变化， 85% 的自发性 SAH 患者由 ＲIA 引起。根据一项 50 万人的随访研究数据显示， 中国自发性 SAH 的患病人数占国内所有卒中患者的 2%。女性较男性更易罹患动脉瘤性 SAH( 女：男 =1.24 ∶ 1. 00) ， 相 较 于 白 种 人， 其 他 人 种 更 易 患 动 脉 瘤 性SAH， 且其发病率随年龄增长而增加， 一般发病年龄在 50 岁及以上。

随着神经外科技术的进步和重症监护治疗的发展， SAH病死率在逐年下降。再出血是影响患者预后的另一重要因素。

推荐意见: ( 1) 颅内动脉瘤破裂后， 早期再破裂风险高， 预后差， 需要重视( Ⅰ级推荐， B 级证据) 。( 2) 临床病情分级是预测 ＲIA 患者预后的重要因素， 重症临床高分级患者经治疗后仍可获益， 并可取得良好预后( Ⅰ级推荐， B 级证据) 。( 3) ＲIA 患者发生再出血是影响其预后的重要因素， 须特别注意临床分级， 因其提示再出血的风险( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。( 4) 颅内动脉瘤破裂后存活患者中有 2 /3 可恢复独立生活能力， 但其中仍有 40% ～ 70% 的患者可能长期存在认知功能障碍( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。

 

ＲIA 的手术治疗

对ＲIA 患者诊断为动脉瘤性 SAH 的同时必须评估其严重程度， 因其预后与出血严重程度有密切关系。评估病情严重程度对决定治疗策略尤为重要， 其中有两项关键性因素，即患者入院时神经功能状态、头部 CT 显示的出血量 。

动脉瘤性 SAH 患者主要临床症状和体征包括突发性剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫、脑膜刺激征等。由于疾病发展过程中动脉瘤性 SAH 患者的神经功能会有所改变，为清晰和准确记录其变化， 可靠且有效的分级系统显得非常重要。目前， 对临床症状的评估仍依据临床病情分级，主要的分级系统包括 Hunt-Hess 分级和 WFNS 分级 。

头部 CT 平扫是诊断动脉瘤性 SAH 以及责任 ＲIA 大致位置的主要影像学手段 。

推荐意见: ( 1) 对突发性剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性患者， 应该高度怀疑动脉瘤性 SAH 的诊断( Ⅰ级推荐， B 级证据) 。( 2) 应用 Hunt-Hess 分级或基于 WFNS 分级， 对动脉瘤性 SAH 患者的临床状态进行评价， 可以评估其严重程度及预后， 为制定治疗策略提供信息( Ⅰ级推荐， B 级证据) 。( 3) 推荐头部 CT 平扫作为诊断动脉瘤性 SAH 的主要手段，其具有良好的敏感度( Ⅰ级推荐， B 级证据) 。( 4) 应用改良Fisher 分级等影像学分级量表可以对患者的迟发性脑梗死及脑血管痉挛风险进行评估( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。

依据病史、临床症状及头部 CT 检查结果， 排除颅脑外伤史后可将患者拟诊为动脉瘤性 SAH。

拟诊动脉瘤性 SAH 后， 术前辅助检查项目主要包括DSA 和头部 CT 血管成像( CTA) ， 经诊断性头部 CT 扫描后均须行 DSA 或 CTA 。CTA 具快速、价格低且相对无创等特点， 已成为部分中心进行动脉瘤诊断的首选。

DSA 目前仍是诊断动脉瘤的“金标准”， 尤其三维重建影像可在任意方向上提供立体图像， 便于检查者观察和分析动脉瘤的形态、大 小 以 及 其 与 邻 近 血 管 和 分 支 的 位 置 关系。相比 CTA 等影像学检查， DSA 对最大径 ＜ 3 mm 的微小动脉瘤及其周围小血管的显影有更高的敏感度。

推荐意见: ( 1) 对怀疑 ＲIA 的患者， 应尽早行头部 CT平扫检查( Ⅰ级推荐， A 级证据) 。( 2) 若头部 CT 结果阴性，头部 MＲI 及腰椎穿刺检查对进一步明确诊断有效( Ⅰ级推荐， B 级证据) 。( 3) CTA 具有良好的敏感度和特异度， 可作为动脉瘤性 SAH 辅助检查的首选( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。( 4) DSA 是诊断动脉瘤性 SAH 的“金标准”， 且对最大径 ＜3 mm 的微小动脉瘤及其周围小血管的显影有更高的敏感度， 故对于 CTA 检查未发现 SAH 病因的患者， 推荐进行 DSA检查( Ⅰ级推荐， B 级证据) 。

ＲIA 早期再破裂的风险高。随着影像设备及动脉瘤手术技术的不断提高， 对 ＲIA 的治疗越来越倾向于早期手术干预 。对大多数发生破裂出血的动脉瘤应尽早进行病因治疗， 以降低动脉瘤再次破裂出血的风险， 且有助于对出血造成的一系列继发损害进行尽早干预。

专家共识认为， 对于临床分级较低( Hunt-Hess 分级Ⅰ ～Ⅲ或 WFNS 分级Ⅰ ～ Ⅲ级) 者应该早期( ≤72 h) 处理动脉瘤; 对于高级别( Hunt-Hess 分级Ⅳ ～ Ⅴ或 WFNS 分级Ⅳ ～Ⅴ级) 者， 经一般内科治疗后， 如果病情好转， 符合手术治疗适应证， 应尽快进行手术干预， 并根据患者动脉瘤部位及形态、年龄、血肿情况、经济条件和术者经验水平选择不同的手术方式。对于某些特殊类型动脉瘤( 巨大、严重钙化、假性、血泡样等) 在充分做好术前准备后尽快手术。

推荐意见: ( 1) ＲIA 早期治疗可以降低再出血率， 对多数患者应进行早期干预， 但早期和延期手术对 ＲIA 患者的总体预后可能并无影响( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。( 2) 对于临床情况良好、病情分级低( Hunt-Hess 分级Ⅰ ～ Ⅲ级或 WFNS 分级Ⅰ ～ Ⅲ级) 的患者， 应该尽早行动脉瘤夹闭或介入栓塞治疗以降低再出血风险 ( Ⅰ级推荐， B 级证据) 。( 3) 高分级ＲIA 存在更高的再出血风险， 对于年轻、高级别( Hunt-Hess分级Ⅳ ～ Ⅴ级或 WFNS 分级Ⅳ ～ Ⅴ级) 患者， 适合尽早外科干预( Ⅱ级推荐， D 级证据) 。( 4) 对于高级别( Hunt-Hess 分级Ⅳ ～ Ⅴ级或 WFNS 分级Ⅳ ～ Ⅴ级) 患者， 经重症监护治疗后， 如果病情分级好转， 适合尽快进行外科干预( Ⅱ级推荐，D 级证据) 。 

ＲIA 的术前处理

一般对症治疗: 患者需卧床休息， 建立静脉通道。对有剧烈头痛的患者应积极对症治疗， 给予适当的镇痛、镇静、通便处理， 密切观察病情变化并加强护理， 避免用力排便及过度搬动， 进行格拉斯哥昏迷量表评分， 监测局灶性神经功能缺损症状、体征的变化， 必要时留置导尿管。患者应在陪护下转诊至有 30 例 /年以上治疗经验的医疗机构。对于病情危重不适于转诊患者， 则需请有经验的神经血管外科医师协助诊治， 重症患者需尽快入住重症监护病房治疗。

生命体征监护: ( 1) 在心电监护方面， 动脉瘤性 SAH患者可能发生与交感神经系统过度激活相关的神经源性心肌损伤， 且其心电图改变与预后相关。心电监测可及时发现神经源性心肌损伤， 而心肌酶、肌钙蛋白、N 端前脑钠肽等检测有助于进一步评估病情。应高度重视脑心综合征， 注意与急性心肌梗死相鉴别。( 2) 在呼吸道管理方面， 应保持动脉瘤性 SAH 患者气道通畅， 防止误吸。监测血氧饱和度，必要时给予吸氧。呼吸功能障碍明显患者， 可行气管插管或气管切开。( 3) 在血压管理方面， 收缩压 ＞ 160 mmHg 是再出血的危险因素， 但过度降压治疗也会增加继发性脑缺血的风险。由于目前尚无动脉瘤性 SAH 后血压控制对预后影响的高质量研究， 对于动脉瘤性 SAH 患者的降压治疗仍存在争议， 目标血压区间及降压药物选择尚无统一标准。目前认为， 动脉瘤获得确定性治疗前使收缩压 ＜ 160 mmHg是合理的， 急性高血压应在动脉瘤性 SAH 发生后得到控制并直至动脉瘤得到处理已成为共识， 但血压控制范围尚未确定 。有多种静脉控制高血压的药物可供选择， 尼卡地平控制血压较拉贝罗尔与硝普钠更为平稳。尽管降低脑灌注压可能会导致脑缺血， 但在一项关于神经系统危重患者的队列研 究 中 并 未 发 现 使 用 尼 卡 地 平 降 低 脑 氧 分 压 的 证据 。( 4) 在体温监测方面， 有 40% ～ 70% 的动脉瘤性 SAH患者会出现发热， 且发热与动脉瘤性 SAH 患者的不良预后密切相关。体温升高时可给予药物降温或物理降温， 亚低温治疗有可能改善预后， 但相关研究结果仍存争议， 其可行性和安全性仍需进一步的研究证实。

水和电解质平衡与血糖管理: 动脉瘤性 SAH 患者尿钠肽分泌过多， 尿钠排泄增多， 可引起脑耗盐综合征， 其可能是预后不良的独立危险因素， 且尿钠排泄增多常引起低钠血症， 还可因血容量降低导致症状性脑血管痉挛， 加重脑水肿、升高颅内压、增加癫痫发作风险和神经损害程度。动脉瘤性 SAH 患者常需高渗溶液来控制颅高压， 也可能引起血钠升高。此外， 前交通动脉动脉瘤破裂引起的血管痉挛可造成下丘脑缺血， 引发尿崩症， 导致高钠血症 。研究报道，高钠血症与发病 3 个月时的不良预后显著相关。约有 1 /3 无糖尿病史的动脉瘤性 SAH 患者出现血糖升高， 其与不良预后相关。目前的证据显示， 将 ＲIA 患者空腹血糖控制为 ＜ 10 mmol /L，同时避免血糖过低， 可以改善预后 。

其他预防性用药: 当需延期处理动脉瘤时， 抗纤维蛋白溶解制剂治疗可降低动脉瘤再出血的发生率。一项纳入10 项随机对照研究的系统评价显示， 短期使用抗纤维蛋白溶解制剂可能减少 40% 的再出血风险， 同时并不增加脑缺血
的发生率， 但抗纤维蛋白溶解制剂并不能改善患者发病 3 个月时的临床预后。此外， 一项前瞻性研究发现，出血≤48 h 给予氨基己酸可使 ＲIA 患者深静脉血栓发生风险增加约 8.5 倍， 尤其对于既往存在深静脉血栓病史者。
最新研究显示， 经头部 CT 证实为 SAH 者， 早期予以短疗程氨甲环酸治疗并不能改善其 6 个月内的临床预后。

钙通道阻滞剂-尼莫地平可阻止血管痉挛后的病理进展， 并改善预后， 且国内外大多指南均推荐使用尼莫地平治疗血管痉挛， 以改善动脉瘤性 SAH患者的预后。此外， 一项随机对照临床试验显示， 促红细胞生成素可能通过减轻血管痉挛损伤的严重程度而改善患者预后。

推荐意见: ( 1) 对于剧烈头痛患者， 应该积极对症治疗， 保持大便通畅， 避免用力及过度搬动， 尽可能避免血压波动( Ⅰ级推荐， C 级证据) 。( 2) 行心电监护有助于保护心功能( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。( 3) 需要保持呼吸道通畅( Ⅰ级推荐， B 级证据) 。( 4) 控制血压， 使收缩压 ＜ 160 mmHg 是合理的( Ⅱ级推荐， C 级证据) 。可以静脉给予尼卡地平等钙通道阻滞 剂， 以 维 持 合 理 的 血 压 水 平 ( Ⅰ 级 推 荐， B 级 证据) 。( 5) 发热时应予以对症处理， 但亚低温治疗仍存在争议( Ⅲ级推荐， B 级证据) 。( 6) 需维持水、电解质平衡， 及时纠正低钠血症或高钠血症( Ⅰ级推荐， B 级证据) 。( 7) 倾向
空腹血糖 ＜ 10 mmol /L， 同时避免低血糖( Ⅱ级推荐， C 级证据) 。( 8) 抗纤维蛋白溶解制剂虽能降低动脉瘤性 SAH 后再出血的风险， 却不能提高患者的总体预后， 不推荐用于 ＲIA再出血的预防( Ⅳ级推荐， B 级证据) 。( 9) 建议使用尼莫地平， 以改善 ＲIA 预后( Ⅰ级推荐， A 级证据) 。( 10) 促红细胞生成素也可能通过减轻血管痉挛损伤而改善预后( Ⅲ级推荐， C 级证据) 。 

ＲIA 治疗术中的麻醉管理 

目前， 尚无麻醉管理与动脉瘤性 SAH 患者远期结局关系的数据。ＲIA 治疗术中， 麻醉管理的重点在于维持并优化患者的生理状态， 预防术中动脉瘤再出血及脑缺血等严重并发症。由于受相关循证医学证据所限， 本推荐意见多来源于非动脉瘤性 SAH 患者或动脉瘤性 SAH 患者非麻醉下的数据。临床实践中尤其需根据患者的具体情况， 参照本推荐意见实施个体化麻醉管理。

推荐意见: ( 1) 麻醉前评估以利于早期进行最佳治疗为目标， 需要明确患者的病理生理状态及已接受治疗的情况( Ⅰ级推荐， D 级证据) 。( 2) ＲIA 治疗时应该常规行 5 导联心电图、有创动脉压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、尿量以及体温监测( Ⅰ级推荐， D 级证据) 。( 3) 喉罩全身麻醉对血流动力学干扰小， 可用于 Hunt-Hess 分级Ⅰ ～Ⅱ级者或术毕需要早期拔管行神经功能评估的血管内治疗者( Ⅱ级推荐， D 级证据) 。( 4) 麻醉中应控制颅高压， 防止颅内压的急性升高或降低( Ⅰ级推荐， D 级证据) 。( 5) 对合并心肌损害的患者， 术中应加强心电监护， 防止心肌损伤的进一步加重， 以维持正常心脏功能( Ⅰ级推荐， D 级证据) 。( 6) 控制术中收缩压 ＜ 160 mmHg， 血压不应低于患者的基础血压水平( Ⅱ级推荐， C 级证据) 。( 7) 尚无可以明确改善患者结局的脑保护药物， 但在血管临时阻断过程中， 可以采用诱导性高血压来防止患者发生脑缺血 ( Ⅱ级推荐， D 级证据) 。( 8) 不建议使用药物诱发脑电图爆发抑制的方式进行脑保护( Ⅳ级推荐， C 级证据) 。( 9) 建议实施目标导向液体管理， 以维 持 患 者 正 常 的 血 容 量 ( Ⅰ级 推 荐， A 级 证 据) 。( 10) 术中应避免高碳酸血症及低碳酸血症( Ⅰ级推荐， D 级证据) 。( 11) 术中应维持患者的正常体温( Ⅰ级推荐， A 级证据) ， 不推荐行术中诱导性低体温进行神经保护( Ⅳ级推荐， A 级证 据) 。( 12 ) 建 议 将 患 者 血 糖 值 维 持 在 4． 44 ～10. 00 mmol /L( Ⅰ级推荐， B 级证据) 。( 13) 术中应谨慎做出输血决定( Ⅰ级推荐， B 级证据) 。( 14) 若患者合并脑血管痉挛， 可维持血红蛋白≥100 g /L， 可能使患者获益( Ⅱ级推荐，D 级证据)  
  

ＲIA 的血管内治疗

随着神经介入材料和技术的发展， 介入栓塞已成为 ＲIA治疗的主要趋势， 主要通过血管内操作使用可解脱性弹簧圈、液体胶或瘤内栓塞装置等材料， 以闭塞动脉瘤瘤腔; 或通过颅内血管支架、血流导向装置( flow diverter， FD) 、覆膜支架等重建载瘤动脉， 以改善动脉瘤局部的血流动力学， 最终实现动脉瘤闭塞的目的 。

推荐意见: ( 1) 开颅夹闭和介入治疗对 ＲIA 患者是有效的治疗方式， 对于病情分级较低的 ＲIA 患者进行夹闭与介入均可， 但 应 首 先 考 虑 介 入 治 疗 ( Ⅰ级推荐， A 级证据) 。( 2) 对重症 ＲIA、老年、椎-基底动脉 ＲIA 患者， 倾向于首选介入栓塞治疗( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。( 3) 球囊辅助或支架辅助栓塞与单纯弹簧圈栓塞相比， 围手术期并发症的差异无统计学意义; 对单纯弹簧圈栓塞困难的破裂宽颈动脉瘤， 可考虑选择支架辅助栓塞治疗( Ⅲ级推荐， C 级证据) 。( 4) 与单纯弹簧圈栓塞或球囊辅助栓塞相比， 支架辅助栓塞动脉瘤具有较高的动脉瘤闭塞率， 在降低动脉瘤再治疗率方面很可能更有效( Ⅱ级推荐， C 级证据) 。( 5) FD 可用于治疗破裂囊状动脉瘤、BBA 和夹层动脉瘤， 但急性期治疗具有较高的再出血和缺血并发症风险， 应慎重选择( Ⅲ级推荐， B 级证据) 。

外科开颅手术常用技术主要包括: 动脉瘤瘤颈夹闭术、动脉瘤包裹或瘤壁加固术、载瘤动脉结扎或闭塞术、载瘤动脉闭塞或孤立联合血运重建术等。动脉瘤包裹或瘤壁加固术是使用人工脑膜、自身肌肉或筋膜等材料加固动脉瘤。载瘤动脉结扎或闭塞术主要是闭塞一侧颈动脉， 但其可能增加缺血事件的发生率， 目前临床较少应用。载瘤动脉闭塞或孤立联合血运重建术是治疗复杂 ＲIA 的必要技术， 尤其对于颈动脉巨大型动脉瘤、载瘤动脉及瘤颈严重粥样硬化甚至钙化、瘤夹无法夹闭且载瘤动脉也无法重塑的动脉瘤、大型椎动脉夹层或梭形动脉瘤、外伤性颈动脉假性动脉瘤、BBA、无明显瘤颈且无法夹闭的 ＲIA 等。术中脑保护、电生理监测、多普勒超声等监测技术有助于降低术后并发症的发生风险，术中荧光造影、复合手术则有助降低术后动脉瘤残留或载瘤动脉狭窄等风险， 旨在提高手术的安全性 。

推荐意见: ( 1) ＲIA 合并明显占位效应的血肿( 出血量＞ 50 ml) 推荐开颅手术治疗， 特别是前循环动脉瘤( Ⅰ级推荐， B 级证据) 。( 2) 对于年轻、MCA 分叉部位动脉瘤患者，可首选开颅夹闭， 且合并血肿患者同期开颅清除血肿或钻孔引流血肿是可行的( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。( 3) 对于复杂动脉瘤患者或后循环动脉瘤破裂合并血肿( 尤其是脑池血肿)患者， 可以考虑复合手术处理( Ⅲ级推荐， D 级证据) 。( 4)术中脑血管造影或多普勒超声检查、吲哚氰绿荧光造影可以评估动脉瘤是否夹闭完全、载瘤动脉及其穿支是否通畅， 并指导调整动脉瘤夹闭方式， 以减少并发症( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。( 5) ＲIA 术中可以通过躯体感觉诱发电位或运动诱发电位进行电生理监测， 预防手术过程中缺血性事件的发生( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。

围手术期特殊用药

推荐意见: ( 1) 支架辅助血管内治疗患者， 其围手术期应该使用抗血小板聚集药物治疗 ( Ⅰ级推荐， B 级证据) 。( 2) 支架辅助血管内治疗前， 推荐给予负荷剂量双联抗血小板聚集药物， 或术中给予静脉抗血小板聚集药物， 预防支架内血栓形成( Ⅰ级推荐， B 级证据) 。( 3) 有条件时， 可以完善血小板功能检查， 且抗血小板聚集药物使用前后可以监控血小板功能的相关指标( Ⅱ级推荐， C 级证据) 。( 4) 围手术期使用替罗非班是合理的， 与负荷剂量氯吡格雷治疗比较， 替罗非班引起缺血事件的发生率更低， 同时并不增加颅内出血的风险( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。

推荐意见: ( 1) 推荐口服尼莫地平预防脑血管痉挛( Ⅰ级推荐， A 级证据) ; 若患者无法口服药物， 可考虑尼莫地平持续泵入作为替代治疗( Ⅲ级推荐， B 级证据) 。( 2) 双联抗血小板聚集药物可降低脑血管痉挛发生率及减少迟发性脑缺血事件( Ⅱ级推荐， C 级证据) 。( 3) 他汀类药物有预防脑血管痉挛的作用， 但对动脉瘤性 SAH 患者的有效性有待证实( Ⅲ级推荐， B 级证据) 。( 4) 内皮素 1 拮抗剂———克拉生坦可预防动脉瘤性 SAH 后的脑血管痉挛( Ⅱ级推荐， B 级证据) ， 但克拉生坦未能改善动脉瘤夹闭患者的临床预后， 对该药的临床应用存在争议( Ⅲ级推荐， B 级证据) 。( 5) 不推荐使用硫酸镁预防脑血管痉挛及迟发性脑缺血( Ⅳ级推荐，A 级证据) 。

推荐意见: ( 1) 对于具有明确癫痫发作史的动脉瘤性SAH 患者， 应该行抗癫痫药物治疗( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。( 2) 不推荐长期预防性使用抗癫痫药物( Ⅳ级推荐， B 级证据) ， 但对于高危险因素人群， 如存在迟发性癫痫发作、HuntHess 分级Ⅳ ～ Ⅴ级、脑梗死、MCA 动脉瘤破裂、接受动脉瘤夹闭患者， 可行预防性抗癫痫治疗( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。

ＲIA 并发症的防治

动脉瘤再破裂: 血管内治疗 ＲIA 的过程中， 术中及围手术期再破裂出血与围手术期的残疾和死亡密切相关， 且有研究对颅内动脉瘤治疗后再破裂 788 例患者进行随访发现，经血管内治疗后的 ＲIA 患者总再破裂率为 3.4% 。造影
过程中发现， 对比剂外渗是颅内动脉瘤再破裂出血较为可靠的征象。针对动脉瘤术中再发破裂出血， 临床上常用鱼精蛋白立即中和已给的肝素， 并迅速进行动脉瘤致密填塞， 若无法进行介入栓塞， 则立即转外科治疗， 同时积极治疗脑血管痉挛和颅内压增高， 必要时予以脑室外引流或去骨瓣减压术等。

血栓栓塞: 血栓栓塞是血管内治疗动脉瘤最常见的并发症。血管内操作均可致血栓形成， 在需要支架辅助及 FD 置入时更容易发生。血管内治疗术中应常规做好肝素化及加压等渗盐水的持续滴注， 一般要求活化的全血凝固时间( activated clotting time of whole blood， ACT) 应为基线的 2 ～3 倍。对需行支架辅助栓塞和 FD 治疗者， 围手术期抗血小板聚集治疗非常重要。血栓栓塞的诊断主要依据术中造影及术后扩散加权成像结果， 血栓栓塞在术中一经确认， 需立即采取措施避免急性脑梗死的发生。当血栓负荷较小或血栓位于远端分支， 可予动脉内或静脉内输注替罗非班; 当血栓负荷较大或主要大动脉( 颈内动脉或基底动脉) 闭塞， 则可尝试行血管内机械取栓。

弹簧圈或支架移位: 血管内治疗过程中， 弹簧圈或其辅助支架移位是罕见并发症， 其发生与动脉瘤形态不佳、过度填塞、弹簧圈过早解脱、弹簧圈断裂等因素有关， 弹簧圈突出、脱出和移位， 甚 至 解 脱 前 解 旋， 均 可 导 致 缺 血 性 并 发症。弹簧圈移位发生在弹簧圈解脱前， 首选弹簧圈回收或者使用球囊或支架辅助技术继续填塞。弹簧圈部分突出、移位或解旋发生在弹簧圈解脱后， 如果弹簧圈无明显搏动，也未影响血流， 可以不进行特殊处理， 酌情适当给予抗血小板聚集药物治疗。但当移位或解旋弹簧圈对血流造成影响，则可借助支架取栓装置将弹簧圈取出; 如无法取出弹簧圈，则在条件允许的前提下， 可考虑置入支架以稳定动脉瘤内的弹簧圈， 术后给予积极的抗凝、抗血小板聚集治疗， 以预防缺血的发生。研究发现， 在血管弯曲部位行弹簧圈栓塞术时，辅助支架贴壁不全可能导致部分弹簧圈突出瘤体并停留于瘤颈与支架间， 如血流未受影响， 可不做特殊处理 。辅助支架贴壁不全与支架成角大、曲率半径小、血管管径大相关，与支架长度或固定的直径无明显相关性， 医师在操作时应综合考虑上述因素。

分支血管出血: 微导丝刺破分支血管是导致术中出血的常见原因， 与术者操作经验及技巧有关， 主要发生在微导丝置于远端分支血管过程中， 以及球囊、支架随导丝引入时或支架释放过程中， 其后果主要与出血部位、出血量相关。为减少微导丝刺破分支血管事件， 术前应多角度造影明确远端血管情况， 以及时调整导丝张力。微导丝一旦刺破分支血管， 应及时中和肝素， 使用辅助球囊封堵破口， 必要时闭塞分支血管。

手术治疗相关并发症的防治

牵拉损伤: 牵拉损伤是因术中不当使用固定牵开器导致的脑损伤， 原发损伤常包括局部脑血流量下降、神经组织挫伤、深部血管撕拉损伤等， 临床表现为术中颅内压升高，甚至恶性脑膨出。牵拉损伤应以预防为主， 术者可通过术前放置脑室外引流或腰大池引流、术中行脑室造瘘术、广泛解剖分离外侧裂 、充分松解 Willis 环附近的蛛网膜以释放各脑池内脑脊液( 原位脑脊液引流) 、计划适当大小的开颅骨窗以充分显露颅底( 如磨除蝶骨嵴、前床突)  、适当过度换气等方法尽量降低颅内压， 提供更宽的术区通道， 避免单纯依赖固定牵开器而导致过度牵拉。

静脉性梗死: 静脉性梗死常因解剖外侧裂过程中损伤甚至牺牲静脉所致， 因此， 应尽可能地保留通往蝶窦方向的主要引流静脉， 避免外侧裂大静脉的电凝或离断， 以避免继发静脉回流不畅等相关并发症。外侧裂解剖中应注意技巧， 侧裂静脉的走行常与颞叶关系更紧密， 偏向额侧解剖相对更安全; 同时应强调采用精细的显微外科技术， 严格避免进行软膜下剥离， 以此确保获得最佳手术效果 。

动脉性梗死: 动脉性梗死与处理动脉瘤过程中穿支血管被夹闭、近端控制临时阻断时间过长、载瘤动脉狭窄甚至被夹闭、斑块微栓塞、夹层动脉瘤等因素有关。常用的预防措施包括仔细解剖载瘤动脉及瘤周蛛网膜下腔、彻底检查瘤体有无小动脉发出、避免临时阻断时间超过 5 min， 同时术中完成动脉瘤夹闭后须行吲哚氰绿造影或经 DSA 验证载瘤动脉管腔通畅且管径适宜。

动脉瘤再破裂: 动脉瘤性 SAH 患者术中及围手术期动脉瘤再破裂是较常见的手术治疗并发症， 常引起术中大出血、继发性血管痉挛、梗死等， 严重者可致病情迅速加重， 甚至死亡 。术中动脉瘤再破裂发生的原因包括原本附着于动脉瘤破口的血栓脱落、动脉瘤瘤颈撕裂、围手术期血压不稳定等， 应防止上述情况的发生。术前， 术者应结合影像学信息充分评估动脉瘤形态与载瘤动脉管壁条件; 术中， 解剖动脉瘤瘤颈前应先行近端控制临时阻断责任动脉， 辅以精细操作， 尽可能松解瘤周蛛网膜， 避免术中牵拉引起瘤颈撕裂出血。一旦于近端控制前发生了术中动脉瘤破裂， 正确的处理方法是立即换用一根或多根大流量吸引器吸除积血， 清晰术区后尽可能尝试近端控制临时阻断责任动脉; 再采取套环夹闭或用棉片包裹加固后夹闭的策略; 棉片包裹加固后夹闭无效， 则应考虑选择血管吻合的策略， 从责任动脉中将动脉瘤孤立。如在复合手术室， 亦可立即行球囊阻断、支架置入或直接经介入栓塞。如遇血管穿孔相关出血， 还需考虑肝素逆转。术后甚至术中应积极启动抗血管痉挛治疗， 预防颅内压增高， 必要时可将患者置于头高脚低位， 亦可行脑脊液外引流。

颅神经麻痹: 颅神经麻痹常见于大脑后动脉动脉瘤及其他后循环动脉瘤的手术治疗， 与解剖分离造成的神经过度牵拉有关， 保持最佳手术视角进行手术相关操作至关重要。一旦发生该并发症， 术后可有长期后遗症， 应注意恢复期支持治疗与功能性康复训练。

推荐意见: 目前相关 ＲIA 术后 EBI 的机制研究多数仍处于实验室研究阶段， 临床研究结果仍不足以支持机制相关药物的有效性。 

推荐意见: ( 1) 可以使用经颅多普勒超声技术监测脑血管痉挛的发生( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。( 2) CTA 或 CTP 有助于识别迟发性脑缺血的发生( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。

推荐意见: ( 1) 在动脉瘤治疗前， 对于动脉瘤性 SAH伴发的急性症状性脑积水患者， 建议行脑脊液脑室外引流术或腰大池引流术( Ⅰ级推荐， B 级证据) 。( 2) 动脉瘤性 SAH导致的慢性脑积水应该进行永久性脑脊液分流术治疗( Ⅰ级推荐， C 级证据) 。( 3) 终板造瘘术并不能有效地降低分流依赖性慢性脑积水的发生率， 不建议常规使用( Ⅳ级推荐， B 级证据) 。 

推荐意见: ( 1) 术前不推荐常规应用高血容量、升高血压及血液稀释( hypervolemia， hemodilution， hypertension， 3H)疗法( Ⅳ级推荐， B 级证据) ， 仅低血容量 SAH 患者可能获益( Ⅲ级推荐， B 级证据) 。( 2) 对于合并低钠血症、抗利尿激素异常分泌综合征或脑盐耗综合征患者， 可使用晶体液或胶体液纠正血容量不足， 且需结合中心静脉压监测， 行缓慢补钠， 限制补液量， 同时监测血容量 ( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。( 3) 使用醋酸氟氢可的松和高渗盐水纠正低钠血症是合理的( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。 

推荐意见: 对有脑缺血风险的 ＲIA 患者， 可输注浓缩红细胞治疗贫血， 使血红蛋白最低值达 110 g /L， 血红蛋白的最佳目标值仍有待确定( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。 

推荐意见: ( 1) 对破裂动脉瘤患者的血栓预防管理推荐尽早使用弹力袜和( 或) 气囊间歇加压装置( 血栓泵) ， 以预防血栓形成( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。( 2) ＲIA 患者倾向于发生无症状性深静脉血栓， 且与预后不良及住院时间延长相关( Ⅱ级推荐， A 级证据) ， 合并有动脉瘤手术史、男性、长期卧床及症状重等的 SAH 患者， 提示发生深静脉血栓形成的风险较高( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。若无禁忌证， 予皮下或静脉注射肝素行预防性抗凝治疗很可能是有效的( Ⅱ级推荐，B 级证据) 。( 3) 当有预防下肢深静脉血栓形成的适应证时，低分子肝素的使用不应早于动脉瘤外科夹闭术后 12 h， 栓塞术后可以考虑立即使用( Ⅲ级推荐， B 级证据) 。( 4) 腔静脉滤器置入术等血管外科专科治疗适用于深静脉血栓并抗凝失败或有抗凝禁忌证的患者( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。 

推荐意见: ( 1) 对于动脉瘤性 SAH 后发生的心肺并发症， 建议积极治疗， 因心肺并发症会增加患者不良预后( Ⅰ级推荐， B 级证据) 。( 2) 多巴酚丁胺或米力农等药物对改善心功能、处 理 心 脏 并 发 症 均 有 效 ( Ⅰ 级 推 荐， B 级 证 据 ) 。( 3) 对于严重呼吸系统并发症， 及时气管插管及机械通气、使用呋噻米等减轻肺水肿、兼顾呼吸机参数和血气指标是可行的( Ⅱ级推荐， D 级证据) 。 

推荐意见: ( 1) 术前及术后意识恢复后， 推荐早期开展认知功能障碍干预治疗， 改善患者术后的生活能力及远期生活质量( Ⅰ级推荐， B 级证据) 。( 2) 术后早期开展认知功能规范化评估， 可以采用 MMSE、MoCA 等 综 合 量 表， 其 临 床使用性较强， 操作简便( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。( 3) 对认知功能障碍的治疗， 倾向于采取基础疾病的一级预防， 并可以应用胞磷胆碱， 使 患 者 的 行 为 症 状 及 日 常 功 能 有 所 改 善( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。

推荐意见: ( 1) 动脉瘤性 SAH 后发生脑水肿可影响预后， 推荐评估脑水肿情况， 特别应监测临床高级别患者的颅内压， 为制定 ＲIA 治疗策略提供信息( Ⅰ级推荐， B 级证据) 。( 2) 渗透疗法等药物治疗是干预动脉瘤性 SAH 脑水肿的有效手段( Ⅰ级推荐， B 级证据) 。

ＲIA 的随访

推荐意见: ( 1) 治疗后首次影像学复查时间为治疗后 3 ～ 6 个月， 以后分别在治疗后 1、2、3、5 年进行影像学随访， 此后每 3 ～ 5 年进行 1 次影像学随访( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。( 2 ) 影 像 学随访的“金标准”是 DSA， 推荐广泛应用， 因有创性、需要住院等因素， 其使用受到了一定的限制( Ⅰ级推荐， A 级证据) 。对不能完成 DSA 的患者， 单纯弹簧圈囊内栓塞可以采用 TOF-MＲA 进行随访评价; 而对于单纯FD 或动脉瘤夹闭的患者， 需评价载瘤动脉的情况， CTA 随访也是可行的( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。( 3) 患者术后 HＲQoL 方面， 提示介入栓塞后评分明显好于开颅夹闭患者( Ⅱ级推荐，
B 级证据) 。( 4) 动脉瘤复发与动脉瘤大小以及治疗方式等有关， 介入栓塞对动脉瘤复发患者的预后良好率较高( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。