消化道早期癌包括早期(浅表)食管癌、早期胃癌和早期结(直)肠癌,这三部分里食管和结肠的内容相比而言不够“超级复杂”,而早期胃癌所包含的知识理论体系比较复杂,需要费很大精力去学习消化和吸收。早期癌的知识已成体系,外围知识也较多:比如视野清理、筛查好习惯(拍片,活检,报告描述等)、病理与内镜的结合等等都需要学习。今天我们提纲挈领的回顾梳理一下早期胃癌的知识。感觉来说,早期胃癌这部分内容:概念太多,理论偏多,进展太快,共识不明朗。放大内镜所见的很多概念需要模拟的3D理解,需要比喻,需要更好的还原到内镜的图片上面,这恰恰是很多初学者的难点;另外理论也没有放之四海而皆准的理论. 每个都有自己的局限性,但是每个理论在早期癌的内镜识别上都做出了巨大的贡献。即使这样,已经是巨大的进步和良好的基础了,需要我们继续努力前行,才有未来。放大内镜胃粘膜结构需要帮助理解,需要“概念 - 比喻 - 故事 - 实例”这样的学习模式来强化理解和记忆。才能更快的随手应用。比如胃粘膜的结构有许多的概念。比如,未分化癌的起源和发展的理解,未分化癌不同于分化癌的是,未分化癌起源于腺体颈部,向周边和更深层发展,只有进展到比较严重的状态时才会在表面显露(露脸),所以未分化癌早期时细微表面结构没有异常。这应用大片森林的树木来比喻,容易理解和记忆。早期胃癌的三大理论:VS理论(八尾建史)、pit-villi(小山恒男)、mesh-loop(八木一芳)。VS成为最经典理论,病变的微血管和微结构之规则、不规则与消失,来判定病变的性质;另两个也不断发展,只是各有侧重。三个理论都关注了“表面+血管”两大方面。还有更重要的概念边界(DL)和色调。实际工作一段时间之后,总会有些体会,或者是学习上的认识,一点一点的说吧:早期胃癌的诊断流程,是从白光到放大内镜,再到(活检)病理,也就是“白光—放大—病理”,放大是通向真理最为重要的手段也是最热门的技术。但是不要过分夸大ME的功用,放大只是可以无限的接近于病理,但准确性却不可取代病理,孤立的看待放大内镜特别容易造成诊断困难、错误。细心应该从白光开始,细心也要从放大的病变边缘开始,细心也要表现在病理和内镜的对应随访。实际工作当中,有同事拿一张图放大的内镜图片图,让我直接看是不是癌,或者看看像什么?我基本能说出所以然的很少,这是因为除了知识不足之外,“无法熟练应用这些理论、不知道用哪个理论”的懵懂感立刻出现。看到图片之后,首先想到是应该综合考虑,综合!综合什么内容:白光-色调-大体观-逐级放大(尤其是边界及边界两边的对比)-预估病理。早期胃癌的三大诊断理论体系中,有倾向性和主观性的成分,比如螺旋多还是迂曲多,规则还是不规则,比如内镜判断异型性及癌和非癌等方面,这些推断主观成分是有的,需要大家共同讨论、结合病理的。早期胃癌的诊断理论体系过多,每个体系下面又有更多的细节需要综合考虑;既然这样,弄一个“统一的流程闯遍天下”可不可以呢?当然是“梦”。目前所知三个理论体系都有各自的侧重点和突破,也都有各自的局限性。所以在使用这些理论的时候,应该知道这种理论的局限性,比如VS理论体系对于未分化癌诊断以及VS的主观性;小山恒男的pit理论出发点是表面结构,辅以简化血管。八木一芳的出发点是分化和未分化血管结合WZ判断病变性质。在浸润深度和未分化癌的判定都需要辅助其他检查和活检,这些理论都是无法解决的。对于初学者来说,经验不够丰富的时候,我们只能按图套用,这个图像跟哪个最接近就考虑那种病变。但是,随着诊断经验的增加,完全简单的套用就不行了。早癌诊断里也有个“二八论”,八成的病变,仅用套图的方式是可以初步判断的(仅仅是初步判断),还有二成甚至更多的病变是套图也明确不了病变的性质和种类,需要更多的分析和综合。流程图和套图就是我们工作中的法宝。不过不能生搬硬套,需要头脑当中有这些知识点,之后再实践。DL(+) IMVP(-) IMSP(-)判断非癌DL(+) IMVP(-),WOS覆盖 IMSP(+) 判断非癌irregular meshpattren-破碎网格状
版权声明:本文版权归原作者所有。“南微医学”微平台重在分享,尊重原创,所转载文章仅供学习、分享与交流之用,且均标注作者及来源。