经验分享：ICU中的拔管评估流程

总览

用于评估患者以确定他们是否准备拔管的标准是复杂且多方面的。

呼吸机的撤机和拔管是两个不同的过程

仅根据临床标准来识别患者是否拔管是不准确的

预测患者准备情况的依据是许多不同的生理变量

没有任何一个参数可以准确地预测哪些患者准备恢复自主呼吸

最佳拔管失败率

大约15％的患者在ICU中拔管失败

最佳失败率未知，但可能是5-10％

较高的插管率可能会导致不必要的插管时间延长

过程

确定疾病的解决方案并考虑其他因素

确定自主呼吸试验的候选人

执行自主呼吸试验

确定拔管的候选人

拔管和拔管后护理

1.确定疾病的解决方案从呼吸衰竭或开始机械通气开始

疾病解决的标准没有被定义，也没有被前瞻性验证

强调客观替代指标的系统方法：A + B

充分的充氧和气体交换

PaO2> 60mmHg（FiO2 <40％）

PEEP 5-8cmH2O

影像学稳定或改善

C

缺乏或只有低剂量的升压药

SBP> 90mmHg或MAP> 60mmHg

稳定的心律

无心动过速

没有心肌缺血的证据

d

足够的精神

可唤醒（这是有争议的：有些建议GCS大于等于 8，或者有些可以遵循命令，有些两则都不能！）

没有连续的镇静剂输注或神经肌肉阻滞

没有明显的弱点（例如可以抬起头从枕头上，举起手臂15秒钟，拍手）

疼痛得到控制

E

无明显酸中毒

无电解质干扰（例如，正常的K，PO4> 0.4）

液体量正常

G

腹痛/胀气得到控制

足够的血红蛋白

发热/败血症控制

考虑其他因素：

插管困难

需要进一步的程序

单位初级人员的技能水平

一天中的时间

2：识别ICU中自主性呼吸试验（SBT）的候选者

方法

通过以下每日“撤机筛查”的患者应接受SBT：

肺部疾病稳定/已解决

低FiO2（<0.5）和PEEP（<5-8cmH2O）要求

血液动力学稳定性（低至低剂量）

能够自发呼吸（良好的神经肌肉功能）

这表明适合进行自主呼吸试验的患者，通过的患者也应进行拔管评估

3：执行自主呼吸试验

方法

SBT涉及以下步骤：

可以在患者仍连接到呼吸机回路时进行，也可以将患者从回路中移至独立的氧气源（T管）

使用呼吸机时，PS为5 – 7 cmH2O和1-5 cmH20 PEEP（所谓的“最小呼吸机设置”）将克服呼吸机环路阻力。

如果仍在呼吸机上，则患者应具有“最小呼吸机设置”

初始应持续30 – 120分钟

如果不清楚患者在120分钟时已经通过，则应将SBT视为失败

通常，插管时间越短，所需的SBT越短

停止SBT的准则

不应使用单个参数来判断SBT是成功还是失败，但是经常使用以下各项的组合：

呼吸速率RR> 38 bpm持续5分钟或<6bpm

SpO2 <92％

潮气量（TV）<325 mL

心率：HR> 140或比基线高25％或HR <60

血压：SBP比基线高40 mm Hg

令人不安的躁动，焦虑或不适

快速浅呼吸指数（RSBI）= RR / TV，RSBI> 105 min / L可以很好地预测失败，但如果严格使用可能会减慢撤机过程

4.确定准备拔管的患者关键问题

醒着还是容易起床？

能够遵守命令？

呼吸道分泌物少？

完整的呕吐和咳嗽反射，以防止误吸？

考虑进行漏气实验以检查喉头水肿：

长期插管中有多达40％的人报告喉部水肿

5％的患者拔管后出现严重的上呼吸道阻塞

可以通过“漏气实验”测试来检测

记住要考虑其他因素：

插管困难

需要进一步的程序

单位初级人员的技能水平

5.拔管及拔管后的护理

密切监测喉痉挛和拔管后喘鸣—并非总是需要重新插管

考虑使用高流量鼻塞或无创通气以治疗或预防拔管后呼吸衰竭