讲个肾病综合征高度水肿案
I 导读：这是“相如课堂”栏目的第三篇文章。文中，肖老师介绍了一例肾病综合征高度水肿患者的治疗，并由此引出了对相关临床问题的探讨。希望对中医学子学习治疗肾病有所启发。滨州市中心医院中医科赵秀玲
肾病综合征高度水肿验案
原始病案
郝某，男，29岁，1999年12月18日初诊。
患者1999年5月6日发病，高度浮肿，大量蛋白尿，曾去几家综合医院住院，诊断为“肾病综合征”，经治缓解，并于7月3日出院。8月1日复发，在家治疗2个多月后，10月、11月又住院两次，曾用强的松、阿赛松等治疗，病情持续加重，医院下病危通知书。患者因钱已花光，失去治疗信心，于12月17日出院。18日，家人将其抬到沙河市中医院就诊。
就诊时见重度浮肿，体重由病前66公斤增加至90公斤，大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量3.8g，胆固醇10.6mmol/L，血浆总蛋白32g/L、Alb15g/L，尿少，腹部和大腿皮肤绷裂，不断向外渗水，同时可见满面通红，痤疮感染，咽红而干，口干口苦，舌红绛苔黄，脉滑数。
辨证：热毒炽盛，水瘀互结。治宜：清热凉血解毒、活血利水。方用犀角地黄汤、五味消毒饮、当归芍药散合方加减。
组方：水牛角（先煎）30g， 生地15g ，丹皮10g ，赤芍15g ，蒲公英30g ，金银花15g， 野菊花15g ，天葵子10g ，紫花地丁10g，当归12g， 川芎10g， 白术10g ，茯苓15g ，泽泻15g， 淮牛膝15g ，车前子（包）15g， 石苇30g，白茅根30g ，白花蛇舌草30g，丹参30g。每天1剂，水煎服。
同时服鲤鱼汤：1斤左右鲤鱼1条，去鳞及内脏，加砂仁、葱白、生姜、食醋各少许，清炖。每天1条，吃鱼喝汤。
患者2天小便开始增加，1周水肿消退，能下床活动。坚持用上方治疗1月，各项指标恢复正常，于2000年1月24日出院。出院后坚持门诊治疗1年多，身体恢复良好。
本案要点：一是这个病人的西医诊断是典型的肾病综合征，中医诊断是水肿。二是用激素治疗无效。三是中医辨证为热毒炽盛，治法为清热凉血解毒，活血利水。四是选方为犀角地黄汤、五味消毒饮、当归芍药散加味。五是食疗方是鲤鱼汤。
讨论
这个病人西医的诊断是肾病综合征，对于这种患者，要判断能否用肾上腺皮质激素。最直接的方法是做肾穿刺病理活检，如果病理诊断为微小病变型者，是激素的适应症，绝大多数对激素是敏感的。如果病理诊断为膜增生型（也叫系膜毛细血管型），则是激素的禁忌症；用激素只有副作用，没有疗效。其他的类型则不肯定，有的有效，有的无效。
没有条件做肾穿的时候，可以用中医的辨证方法来判断，凡是辨证为阳虚证、气虚证的病人，是激素的适应症；凡是辨证为阴虚证、湿热证、热毒证的病人，是激素的禁忌症。这个病人没有做肾穿，中医辨证应该属于热毒炽盛型，用激素的根据不足，所以用激素治疗是无效的，而且激素的副作用明显。
这个病人中医诊断的病名是水肿。但是只有病名诊断还不能进行治疗，中医治疗针对的是证候，所以中医的治疗叫辨证施治。而疾病的不同阶段、不同体质的人，证候表现可能都不一样，辨证施治就是要根据每个病人具体的情况进行治疗；现在叫个体化治疗，认为是最先进的治疗方案，其实中医一开始就是个体化的治疗。
这个病人的中医辨证是热毒炽盛。病人的表现有满面通红、痤疮感染、咽红而干、口干口苦，舌红绛苔黄，脉滑数。从病人的症状、舌象、脉象分析都是典型的热证，这也是为什么这个病人用激素无效的原因。因为激素的药性如果用中医的理论来分析是属于热性的。
用了激素以后，人体会出现怕热、出汗、面红、痤疮感染、兴奋、舌红苔黄，脉滑数等反应，这些表现属于热证，也可以说明激素属于热药，病人本身是热毒炽盛，再用热药，无异于火上浇油，当然就无效了，不仅无效，还会使病情加重或复杂化。
选择治疗方案是以西医的诊断、中医的诊断和辨证为依据的。根据肾病综合征的诊断要考虑是否可以用激素的问题，前已述及，这个病人不是激素的适应症，而且因为用了激素以后出现了严重的副作用，对于这一类病人应首选中医治疗。针对水肿的诊断要用利水的治疗方法，针对热毒炽的证候，要用清热凉血解毒的治法，所以，这个病人的治法是：清热凉血解毒，活血利水。
有了治疗方法，下一个环节就是选方用药。这个病人所用的药有三个方剂，即犀角地黄汤、五味消毒饮、当归芍药散。水牛角（原本为犀角，现多用水牛角代替）、生地、 丹皮、赤芍四味药为犀角地黄汤，主要功效是清热凉血解毒。蒲公英、金银花、野菊花、天葵子、紫花地丁这五味药为五味消毒饮，主要功效是清热解毒。
当归、川芎、白术、茯苓、泽泻、赤芍六味药为当归芍药散，主要功效是活血利水。淮牛膝与车前子配伍有很好的利水消肿作用，可以加强当归芍药散的利水作用。石苇、白茅根、白花蛇舌草、丹参四味药是经验用药，对肾病的水肿、蛋白尿有特殊的治疗作用。整个方的药性是属于寒性的，照顾到了肾病综合征、水肿、热毒、蛋白尿等各方面。
鲤鱼汤是利水消肿的食疗方，特别是对于低蛋白血症的水肿，可以提高人体的血浆蛋白，从而提高血浆胶体渗透压，使组织间隙的水分回收到血液中，再通过肾脏从小便排泄出人体，达到利尿消肿的目的。