第六节 治痹方药的辨证要点 武威汉代医简

武威汉代医简是1972年出土于甘肃武威的汉代医简，共有医学简牍92枚，其内容涉及内、外、妇、儿、针灸等多个学科，其中论及痹证的有13枚，占14.13；在所记载的30个方剂中，治疗痹证的有6个，占20%。从痹证在武威汉代医简中所占篇幅可见，痹证从古至今都是一种常见病、难治病。从医简出土至今近四十余年来，其关于痹证的文献研究及临床价值逐日提升。

一、辨寒热

武威汉代医简治疗痹证的方药充分体现了中医的整体辨证思想。首先辨寒热，医简治疗体现了“热者寒之，寒者热之，寒热并用”等特点。痹证在临床上根据感受邪气的偏盛和临床表现的不同，分为行痹、痛痹、着痹和热痹，而前三者又统归属于风湿寒痹（简称寒痹）范畴。治疗中，一般根据寒痹和热痹的分类而分别用温经散寒和清利湿热的方法。武威汉代医简所载辨寒热治痹的代表方有治伤寒逐风方（祛寒逐风方）和治鲁氏青行解腹方（清热逐风方），曰：“治伤寒逐风方付子三分蜀椒三分泽舄五分乌喙三分细辛五分术五分凡五物皆冶合方寸匕酒饮日三饮。”又曰：“治鲁氏青行解解腹方麻黄卅分大黄十五分厚朴石膏苦参各六分乌喙付子各二分凡七物皆并冶合和以方寸匕一饮之良甚皆愈伤寒逐风。”上二简从方名“治伤寒逐风方”即可看出是用于治疗风寒之邪侵入机体之疾病的。从其药物配伍看，简中所指当为伤于风寒之邪后，引起骨节重着痹痛之症。方中除运用祛风散寒、温经通络之附子、蜀椒、乌喙、细辛、术、酒之外，还用了泽泻，功在利湿消肿，可谓用药之妙。在清热逐风方中，以苦参、大黄等为君药，乌头、附子为臣药。苦参苦寒，能利小便而清湿热；大黄苦寒，能通大便而泻热攻积，二药协同，通利大小便而使湿热同除；乌头、附子之性一刚一柔，刚柔相济，共奏散寒除湿、温阳通经之效，且简文最后又有“伤寒逐风”字样。我们认为这是一首治疗伤寒后出现热痹症候的方剂，和《金匮要略》中桂枝芍药知母汤之方义相似，寒热并用，标本兼治，疗效显著。

二、辨痰瘀

痹证迁延不愈，无论风、寒、湿、热之邪或正气虚弱，均可导致血瘀的产生。气血津液运行不畅，日久瘀阻于络，津凝为痰，痰瘀痹阻。《杂病源流犀烛·诸痹源流》曰：“痹者，闭也，三气杂至，壅闭经络，气血不行不能随时祛散，故久而为痹。”《类证治裁·痹证》言：“痹久必有湿痰败血瘀滞经络”。故见关节肿大，甚至强直畸形、屈伸不利，治宜化痰祛瘀，搜风通络。武威汉代医简中“瘀方”为化痰祛瘀的代表方。简曰“□□瘀方乾当归二分弓穷二分牡丹二分漏庐二分桂二分蜀椒一分[插图]一分凡（简11□□皆冶合以淳酒和饮一方寸匕日三饮倍恿者卧药中当出血久瘀。”从简文所涉及的药物和方名来看，具有散寒化瘀、通络止痛之功。方中当归甘辛性温，补血、活血通补兼施；川芎辛温，通利散瘀，善于走散；牡丹皮辛苦微寒，清热凉血，活血消瘀；漏芦苦能下泻，咸能软坚；桂枝温通脉络，通阳化气；蜀椒辛而大热，温中散寒，除湿止痛；虻虫为虫类药，善走串，可活血化瘀，搜剔阻滞经脉之瘀血、痰浊。叶天士云：“搜剔经络之风寒痰瘀莫如虫类”。简文虽然没有明确提出该方为治疗痹证的专方，但从用药来看，桂枝、川椒均为治痹常用药物，当归、川芎、漏芦、虻虫均为活血通络之品；从药物用量上来看，活血通络之味多且量重，温中散寒通络之品味少且量轻，故本方的功效为化瘀散寒通络，用于治疗瘀血寒湿阻络的瘀血痹证。

三、注重肾气的培补

《金匮要略》在论述历节病的成因时指出：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”说明了肝肾亏虚、水湿浸渍、伤及血脉留滞关节是历节病（痹证）的主要病因病机，其中以肝肾亏虚为病之本，寒湿内浸为病之标。医简中所载“东海白水侯所奏方”（五劳七伤方）是以补肾为主，治疗肝肾不足所致的疾病的代表方。简文曰：“治男子有七疾方何谓七疾一曰阴寒二曰阴痿三曰苦衰四曰精失五曰精少六曰橐下养湿。”又曰：“治之方活楼根十分天雄五分牛膝四分续断四分□□五分昌蒲二分凡六物皆并冶合和以方寸匕一为后饭愈。”“活”用作“栝”，“活楼根”即“天花粉”，其中续断补肝肾、续筋骨、调血脉治腰背酸痛、足膝无力；天雄治元阳素虚，寒邪外攻，手足厥冷，大、小便滑数，小便白浑，六脉沉微，除痼冷，扶元气及伤寒阴毒；牛膝性善下行，入肝肾二经，能补肝肾、强筋骨，又能通血脉、利关节，为治腰膝下肢病症常用药；栝蒌根味苦微寒，润枯燥而通行津液，为渴所宜也。时珍曰：“栝蒌根味甘微苦酸”。其茎叶味酸，酸能生津，感召之理，故能止渴润枯。《本草经解》：“菖蒲入足厥阴肝经、手太阴肺经。”具有开窍，豁痰理气，活血，散风，去湿之功。本方以牛膝、续断、乌头补益肝肾，配以栝蒌根、石菖蒲豁痰、理气，以调畅气机。中晚期的痹证均有不同程度的肝肾不足，治当以扶正祛邪益肾通督为主。笔者在临床上运用此方治疗强直性脊柱炎、类风湿关节炎肝肾亏虚证型，取得了较好的临床疗效。

四、注重配合外治法

武威汉代医简所载方药在治疗痹证时，不仅注重内服药的辨证治疗，同时注重外治法的运用，内外兼治，疗效显著。武威汉代医简所载古方中多处有痹证外治方的记载。如“治百病膏药方蜀椒一升付子廿果皆父猪脂三斤煎之五沸浚去宰有病者取大如羊矢温酒饮之日三四与宰捣之丸大如赤豆心寒气胁下恿吞五丸日三吞”，简中方名为“治百病膏药方”，且方中有蜀椒、附子为辛温散寒治痹之品，既称治百病，笔者认为其必然包括痹证在内。虽为膏药方，但既能外用，又可内服。“□身不□□名曰□□□□扁雍种上下左右□（简26）□者名曰泉水也先从□气逆膝以下寒气脉不通先（简27）”。以上二简系断简残文。简第26是否为描述一种全身不灵活，遍身臃肿，上下左右不能转动的痹证之重症？“去中令病后不复发方穿地长与人等深七尺横五尺用白羊矢乾之十馀石置其（简48）坑中从火其上羊矢尽索横木坑上取其卧人卧其坑上热气尽乃止其病者慎勿得出见（简49）”。简文所描述的治疗痹证的民间方法，是利用热能熏蒸的外治疗法，这种治疗方法一直沿用至今，仍为临床所用。因此，注重配合外治法，增加了诊治方法，提高了临床疗效，深受患者的喜爱，值得推广。

综上所述，武威汉代医简所载治痹方药值得进一步挖掘研究，使古为今用，利于现代攻克顽疾。