高建忠.读方用方笔记（三六）临证谈理中丸

叶天士的《临证指南医案》里有这么一桩医案：某，脉沉微，下痢红紫黑，舌苔粉白，并不渴饮，此太阴脾营虚寒也。

仿理阴煎。

当归头、白芍、炮姜、炙甘草、茯苓、益智。

在上一节（三五节）尤在泾的医案里面提到“脾阴亦伤”，在叶天士这桩医案里面提到“太阴脾营虚寒”这也是脾阴虚。用法就用仿理阴煎，不是完全的理阴煎，模仿理阴煎或者是用理阴煎加减。我们把理阴煎的原方写出来：熟地20g，当归20g，炙甘草3g，干姜3g，或加肉桂3g。

叶天士在这里用的是当归头，白芍，炮姜，炙甘草茯苓，益智仁。在炮姜和甘草的基础上，用的是当归，白芍，而不是人参，白术，我们知道，理中汤是人参，白术，干姜，甘草，把人参和白术补脾阳的换成了当归和白芍补阴血不足的，为什么要这样换呢？叶天干在这里明确的说，此太阴脾营虚寒也。

张景岳是一个极其聪明的人，他聪明到能把前人的很多方剂适当的加减出来，并且加减出来，你就能感觉到他加减的很有道理，而我们读他加减的方子读得多了，我们会发现，除了聪明之外，更有一上点可取的是他有一个属于自己的一个非常重要的中医思维，就是阴阳思维。他会用阴阳思维来对前人的方剂进行加减，这是我们应该学习的。

比如说伤寒论里有理中汤，他一看理中汤是针对阳气的，那临床既然有针对阳气的，就应该有针对阴血的，于是，他就在理中汤的基础上变换成了一个理阴煎。他看到李中垣的补中益气汤是治疗脾气虚的，那就会想到，临床上既然有脾气虚，那么就应该有脾阴虚，于是，他就变换出一张方子来，补阴益气煎。

补阴益气煎：人参3～9克，当归6～9克，山药(酒炒)6～9克，熟地9～15克或30～60克 ，陈皮3克，炙甘草3克，升麻0.9～1.5克，柴胡3～6克

补中益气汤方：黄芪15g、人参(党参)15g、白术10g、炙甘草15g、当归10g、陈皮6g、升麻6g、柴胡12g、生姜9片、大枣6枚

我们看上面的两个方子进行一下比较，补阴益气煎是把补中益气汤中白术换成了山药，把黄芪换成了熟地，这是张景岳很好的应用了阴阳思维，给我们后学者一个很好的启示。

张景岳的《景岳全书》在开篇就大谈阔谈阴阳，可以说阴阳学说已经影响到他的骨子里面去了，我们可以把影响到骨子里面的东西认定为一种思维的影响，也就是阴阳思绪。

张景岳在《景岳全书》中说，理阴煎，此理中汤之变方也。凡脾肾中虚等证，宜刚燥者，当用理中，六君之类；宜温润者，当用理阴、大营之类。欲知 调补，当先察此。

此方通治真阴虚弱，胀满呕哕，痰饮恶心，吐泻腹痛，妇人经迟阻滞等证。

张景岳用阴阳思维把他一分为二，一个是刚燥，一个是温润，刚燥用理中，温润用理阴，这种思维是很可贵的，并且，对于一个临床医生来说，经常需要这样去思考问题。

此方通治真阴虚弱.......妇人经迟阻滞等证，因真阴虚弱而出现了胀满呕哕，痰馀恶心，吐泻腹痛，等等，这些我们可能会想到用理中汤，也就是说在这里，妇人经迟阻滞有用理中汤加减的机会。当我们遇到妇人的经病寒病的时候，我们往往想到的是肝经的寒疑，想到理中汤的机会不多。