易误诊的肺原发性淋巴瘤

感谢病例提供者 重庆大学附属中心医院 重庆市急救医疗中心核医学科 李倩

精彩分析

张思雨：

左肺不规则肿块，边缘毛糙，近段支气管穿行病灶内，支气管略扩张，远端无明显堵塞，周围伴有索条影及磨玻璃影，病变整体膨隆，占位效应明显，无增强图像，临床无明显肺部症状，考虑：淋巴瘤，鉴别：OP，炎性假瘤

王忠霞：

老年男性，左肺下叶延支气管走向肿块，近侧支气管堵，病灶內支气管穿行，病灶外侧斑片影，小叶间隔增厚，考虑淋巴瘤MALT，鉴别腺癌？

王建国：

左肺下叶不规则软组织肿块，边缘毛糙，内见支气管充气征，考虑淋巴瘤MALT，鉴别腺癌。

贺文斌：

老年男性，左下肺病灶，沿支气管生长，支气管狭窄后扩张，病灶边缘部分平直，远端长条索纤维化改变，症状比较逍遥，考虑淋巴瘤，炎肌母也考虑得鉴别

程先进（高少）：

分析思路：

片状密度增高影，内有充气支气管影，边缘毛糙，鉴别诊断一般就四个：普通炎性病变、结核、肺腺癌、肺淋巴瘤！

内充气支气管呈扩张状态，普通炎性病变诊断首先被放后考虑！

结核病灶内可出现支气管扩张，但多呈不规则扩张，结核孤立实变病灶很少位于肺门区，结核实变病灶容易出现坏死，所以结核诊断也可以放后考虑。

下面就是肺腺癌与肺淋巴瘤的PK了！

肺腺癌与肺淋巴瘤的鉴别主要在三个方面：

1、平扫的密度：肺淋巴瘤稍高于同层胸壁肌肉密度，本例平扫密度支持肺淋巴瘤！

2、内部的充气支气管：充气并扩张的支气管扩张至病灶肺野远侧的支持肺淋巴瘤，并多见于MALT淋巴瘤，而肺腺癌很少有这个特点，肺腺癌充气的支气管可以扩张，但一般不会扩张至肺野远侧，多表现突然截断，本例此征象支持肺淋巴瘤！

3、肺淋巴瘤多从肺门呈条片状直奔肋胸膜，以前高少说过“一叶孤舟肺海漂，孤舟一心游对岸，肺癌诊断靠边站，支管气像前方挂，淋巴诊断人人夸”，不知大家还有没有印象，而肺腺癌多起自胸膜下，病灶较大，往往与胸膜关系密切，宽基底相贴，邻近叶间胸膜可出现牵拉、膨隆、僵硬、小结节灶形成，当然也可以与纵隔胸膜宽基底相贴，而本例病灶与纵隔胸膜及叶间胸膜关系都不大，也不位于肋胸膜下，所以第3个鉴别点，也不支持肺腺癌！

影像诊断：

左肺下叶肺淋巴瘤，考虑MALT淋巴瘤。

鉴别诊断：见病理。

韦红星：

患者，男，69岁.进行性排尿困难1年，胸片发现左肺病变。实验室检查：均无明显异常。

影像学表现。左肺门区沿支气管方向见带状实变影，边界不清。

1、成分分析：肿块实性，整体看是沿支气管方向的长条形实变，局部看是内侧软组织成分，远端为松散结构的蜂窝状改变构成形态学，肿块中心为主还是表现出相对类圆形的肿块结构。这种状态肺门区软组织密度肿块，远端渗出性改变，代表阻塞性肺炎，近端软组织局部外凸，远端局部是收缩，形象为横S征。

2、支气管分析成长趋势：肺窗看到下叶支气管堵塞，远端支气管通畅，局部有扩张，意思是并没有完全堵塞。支气管内壁光整，左下叶支气管变窄区域感觉受压的改变，内壁平直，断面清楚。沿支气管方向呈轨道样软组织增厚。整体肿块沿支气管方向生长，支气管外包裹生长，往外就是边界呈乱发状的结构，代表病灶向外浸润，对支气管侵犯能力不强。

3、右肺小结节影。4、纵隔无淋巴结增大 5、无增强。

思路：1、类癌，类癌起源于支气管肺粘膜及粘膜下的神经内分泌细胞的肿瘤，表现为支气管腔内或支气管腔内外肿块,边界清晰光滑、锐利,少见分叶和毛刺,少见囊变、坏死,罕见空洞，具有沿支气管方向的平行征，也可表现为肺门区的骑跨支气管内外的冰山征，本病形态及生长趋势有一定的符合。

2、这种沿支气管方向的发展，淋巴瘤可以考虑；

3、这种支气管狭窄后扩张，结核肉芽肿性病变可以考虑，但是支气管粘膜无明显僵硬及毛糙改变，远端无支气管播散，不好考虑。

4、根据右肺另外见到的小结节影，结节虽小，意义更大。可以代表隐球菌的兄弟征象，大病灶的局部膨隆与收缩，但是周围晕征没有看到。

综合考虑：类癌>淋巴瘤>结核>隐球菌。

图文编辑：姜锋

审       核 ：秦红娟