急性肝衰竭

急性肝衰竭

重点难点

掌握 急性肝衰竭的诊断

熟悉 急性肝衰竭的临床表现

了解 急性肝衰竭的治疗

概述

各种因素引起的严重肝脏损伤

常出现乏力、纳差、低热、黄疸、凝血功能障碍等症状

病毒感染、药物毒性为常见致病因素

治疗以药物治疗、人工肝替代治疗和肝移植手术治疗为主

急性肝衰竭是指无肝病基础者在短时间内发生大量肝细胞坏死导致肝脏的合成、解毒、排泄、生物转化等功能发生严重障碍，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的临床综合征，同时也可在急慢性肝病、重症感染、中毒、其他系统器官衰竭等疾病过程中发生，病死率较高。

一、诊断标准

急性肝衰竭（acute hepatic failure，AHF）的诊断标准主要包括：

①既往无肝炎病史，以急性黄疸型肝炎起病

②起病后2周内出现极度乏力、伴明显的恶心、呕吐等严重的消化道症状

③迅速出现Ⅱ度以上（按Ⅳ度划分）的肝性脑病

④出血倾向明显，凝血酶原活动度（prothrombintimeactivitypercentage,PTA）≤40％，且排除其他原因

⑤肝浊音界进行性缩小(表明肝细胞存在大面积坏死，与预后直接有关)

⑥病人黄疸急剧迅速加深，起病初期可能黄疸很浅、甚至尚未出现黄疸，但上述表现者应考虑本病

二、临床表现

1.早期症状：初期为非特异性表现，如恶心、呕吐、腹痛、缺水及黄疸

2.意识障碍：主要是肝性脑病。肝衰竭时，代谢发生紊乱，如血中增多的游离脂肪酸、硫醇、酚、芳香族氨基酸等，均可能影响中枢神经；低血糖、酸碱失衡等也可影响脑功能；此外，缺氧或DIC等可使脑损害加重。

肝性脑病根据程度分为四度：

Ⅰ度（前驱期）为反应迟钝、情绪改变

Ⅱ度（昏迷前期）为瞌睡和行为不能自控

Ⅲ度（昏睡期或浅昏迷期）为嗜睡，但尚可唤醒

Ⅳ度（昏迷期）为昏迷不醒，对刺激无反应，反射逐渐消失，常伴有呼吸、循环等方面的改变

3.肝臭：呼气常有特殊的甜酸气味（似烂水果味），可能为肝的代谢功能紊乱，血中硫醇增多引起

4.出血：纤维蛋白原和肝内合成的凝血因子减少、DIC或消耗性凝血病，可出现皮肤出血斑点、注射部位出血或胃肠出血等

5.并发其他器官系统功能障碍

①肾功能损害：较常见，部分病人可合并肝肾综合征

②循环功能障碍：血压下降，与血管张力下降、心输出量减少有关

③脑水肿及颅内压增高：多发生在Ⅳ度肝性脑病病人，表现为血压高、心率慢、去大脑强直、癫痫发作等

④肺水肿：与肺毛细血管通透性增加有关，表现为呼吸窘迫，呼吸性碱中毒，后期可发生ARDS

⑤感染：大多数病人合并感染，而且是引起死亡的主要原因之一，常见部位为肺部、尿道、肠道等

6.实验室检查：

①转氨酶升高，但大面积肝坏死时可出现胆-酶分离现象，此时胆红素持续升高，而转氨酶不升高。

②血胆红素增高。

③血小板常减少，白细胞增多。

④血肌酐或尿素氮可增高。

⑤血电解质紊乱。

⑥酸碱失衡，多为代谢性酸中毒。

⑦发生DIC时，凝血时间、凝血酶原时间或部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原可减少，而其降解物（FDP）增多，优球蛋白试验等可呈阳性

三、治疗

1. 病因治疗

(1)化学物质中毒：

乙酰氨基酚过量给予N-乙酰半胱氨酸治疗

在已知或疑似蘑菇中毒的ALF病人，考虑给予青霉素G和N-乙酰半胱氨酸治疗

(2)病毒性肝炎：

应考虑用核苷类似物治疗乙型肝炎相关的AHF

与AHF相关的甲型（和丁型）肝炎必须用支持治疗

对于已知或怀疑由疱疹病毒或水痘带状疱疹导致AHF的病人，应使用阿昔洛韦治疗

(3)其他：

对于妊娠期急性脂肪肝或HELLP综合征，建议迅速中止妊娠

1. 一般治疗

①营养支持，首选肠内营养。肠外营养支持治疗时，可用葡萄糖和支链氨基酸

②补充血清白蛋白

③口服乳果糖，以排软便2～3次／日为度。口服肠道抗菌药，以减少肠内菌群，如新霉素和甲硝唑

④静脉点滴醋谷胺（乙酰谷酰胺）、谷氨酸（钾或钠）或门冬氨酸等，以降低血氨

⑤静滴γ-氨酪酸、左旋多巴，改善中枢神经递质，可能有利于恢复大脑功能

⑥纠正酸碱失衡和电解质紊乱

  3.防治多器官功能障碍：给予H₂阻滞剂或质子泵抑制剂预防与应激相关的胃肠道出血；避免使用肾损害药物以预防肾损伤；预防和治疗ARDS

  4.预防感染：应全身使用广谱抗生素

  5.肝性脑病的治疗 

①脱水：建议用甘露醇（0.5～1.0g/kg）为一线治疗药物；②低温：将核心体温降至34~35℃为宜；③自身免疫性肝炎引起的肝性脑病可考虑使用激素

  6.人工肝支持：可通过灌流、吸附和透析作用，清除肝衰竭病人血中有害物质

  7.肝移植：肝移植是治疗AHF最有效的治疗手段，适用于经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳者

本章小结：

·       急性肝衰竭（acute hepatic failure,AHF）是指由多种因素引起的，在短期内出现肝脏功能急剧恶化，导致肝脏本身合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，从而表现为进行性神志改变和凝血功能障碍的综合征

·       AHF病死率高，需及时诊断和治疗

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