刘渡舟：五苓散应用要点在于这七个字

五苓散是《伤寒论》中的一张经典方，具有发汗利水的作用。但临床上，很多时候，病人吃了五苓散，小便并没有明显增多。

一开始我并未在意，直到后来跟随刘渡舟刘老出诊，才对这个问题有了深刻认识。

病例回放

1989年10月10日上午，那天我随刘老侍诊，上午看完最后一个病人时，进来一位40左右的男士，满脸通红淌汗，用很焦急的语气央求刘老一定要给他太太加一个号。

他说：“我一早就赶到这来排队，但还是因病人太多没能挂上号。我家距这四十多公里，是怀柔深山区的。我早晨骑自行车先来挂号，我太太是坐手扶拖拉机来的。她已发烧一周了，两条腿红肿疼痛，自己走不了路。在我们县医院诊断是急性风湿热。输了四五天液，始终不退热，白天38.5-39.2℃。晚上烧到40度以上。两腿膝盖肿得跟包子似的。昼夜疼痛不见缓解。刘老，您无论如何也得救救我太太了。家里还有三个孩子得需要她照顾呢！”

刘老听后微笑着示意快点扶病人进来诊室来。这时有两个壮年男性搀扶患者缓慢移步走到诊桌前坐下，患者满脸通红无汗，呼吸有些急促。从其神态上看，病人这几天可能休息也不太好。

刘老泰然自若，慈颜悦色，脉诊三候，示意望舌。只听先生问了一句：“这几天小便一直很少吧？”患者痛苦地点了点头，然后用一种特期待的口气说道：“刘老您先赶紧把我这烧给退了吧？这几天简直都把我给烧糊涂了。”

接着刘老又示意患者伸出舌头，舌尖边鲜红，舌体胖大，舌中有白腻苔，舌根黄。刘老口述脉滑数。未再有其他问诊。看了看患者的两下肢，见其两膝红肿，抚之热烫，患者本能有些躲闪，可能是触之疼痛加重。

刘老的问诊简单，处方更简单：

羌活3g      桂枝9g     白术9g       猪苓15g

茯苓12g     泽泻9g

6剂

刘老的医嘱，表现出高度自信：“我这个药，白天喝三次，晚上喝一次。吃这药后，一定要多喝热水，微微出点透汗。小便就解的爽快了。发烧腿痛也就好了。”

患者一周后复诊，喜笑颜开，独自一人轻松地走进了诊室，与一周初诊形象完全判若两人。她告诉刘老说：“您太神了，一切都如您所预料的那样。喝一天药后，就想喝热水。喝了热水后，身上就微微出汗了。紧接着小便就尿下来了。先是红黄的，后来就越来越清爽了。第二天早上体温就由40.1℃降到了37.8℃了。两膝盖肿、痛就减轻了有一半了。两天就完全退烧了。一直到今天，体温都是36.5到37℃左右。”

说着病人撸起裤腿，让刘老看其膝肿状况，略有微肿，但一点也不红了，触之与正常肤温无异。走路多了还有些痛，晨起时已不疼了。这时望其舌中腻苔消除干净，脉弦略数。

五苓散方证眼目

我自己在使用五苓散的时候，病人小便增多并不是很明显。为什么刘老用五苓散，病人小便就那么多呢？带着这个问题，我请教了刘老。

刘老却笑而未答我所问。只说了这样一句话：“你还要再反复读读《伤寒论》五苓散方证条文，可能就会明白其中的所以然了。”

后来，我反复研读《伤寒论》关于五苓散方证的8个条文若干遍，最后突然在读五苓散方后注明煎服法中的11个字“多饮暖水，汗出愈，如法将息”处，一下联想到刘老对病人所讲的“吃这药后，一定要多喝热水，微微出点透汗，小便就解爽快了”，同时又联想起病者那句：“喝了热水以后，全身就微微出了透汗，紧接着小便就尿下来了”。

答案有了，于是再次请示刘老。

老人家笑道：“多饮暖水，汗出愈”是五苓散方证服药方法的眼目。你看人家张仲景说的多清楚啊！必须有：'如法将息’呀！

《外台秘要》第四卷在五苓散的服法后说多饮暖水 以助药力，也就增强了发汗之力，就像服桂枝汤啜热粥来助发汗解肌之道理一样。

五苓散是两解之法，既发汗又利小便，先使外窍利而下窍通，外窍就是皮毛腠理，下窍就是尿道。

五苓散的组方意义和小青龙汤有一定的共性：小青龙是外解表邪，内散寒饮；五苓散是外散表寒，内利水气，都是表里双解之剂。