Injury | 肱骨干骨折手术中准确暴露桡神经的新技巧！
原文标题：Minimally invasive approach to the radial nerve – A new technique
原文作者：V. Matzi a, N. Horlesberger , G.M. Hohenberger , D. Rosenlechner , C. Dolcet ,A.H. Weiglein , M.J. Maier , St. Grechenig
原文出处：Injury, Int. J. Care Injured 46 (2015) 2374–2378
肱骨干骨折在临床较为常见，常采用切开复位内固定治疗，尤其采用后侧入路时 ，需要直视下暴露桡神经（RN）并加以保护，避免医源性桡神经麻痹（发生率3%）。以往已有不少文献报道过如何准确定位桡神经，本文介绍一项微创、切实可行的、快速暴露桡神经的新方法。作者主要是先确定前臂后皮神经（PACN）位置，再向近端暴露即可找到桡神经。
如何暴露桡神经
作者选用防腐处理的54例上肢标本（男性34例，女性20例，50-93岁），从肱骨外髁向上沿肱二头肌外侧沟纵形切开约 10 cm，便可找到前臂后皮神经，沿着前臂后皮神经向上切开外侧肌间隔，即可找到桡神经。此入路可避免损伤肱三头肌。
在大约解剖完 20 具标本后，作者意识到可以通过更小的切口来暴露前臂后皮神经。
首先确定该切口的中点（图 1a），双手触摸确定肱骨头最高点与肱骨外髁的中点，接着采用同样的方法确定远端1/2（图1a的中点至外侧髁）的中点，位于肱二头肌外侧沟上（图1b）。
在该中点上分别向远端、近端做 3 cm 的切口（图 1c）。
随后通过该小切口可有效暴露前臂后皮神经，沿着前臂后皮神经向近端至外侧肌间隔，切开外侧肌间隔暴露肱骨，确定桡神经（图2-4）。
需要注意的是，切口的定位一定要准确，切勿将前臂外侧皮神经（起源肌皮神经）误认为前臂后皮神经。作者选择臂外侧肌间隔为参考结构。前臂后皮神经位于上臂外侧肌间隔背侧，而前臂外侧皮位于该间隔底部。
图1a. 确定肱骨头最高点和肱骨外髁的中点
图1b. 确定图 1a 的中点与肱骨外髁连线的中点
图1c. 确定切口位置
图2. 肱二头肌外侧间隙暴露前臂后皮神经（绿色标记）
图3. 沿前臂后皮神经向近端可发现桡神经
图4. 前臂后皮神经与桡神经在骨骼与筋膜的位置关系
桡神经的定位测量
作者以外上髁为参考点，测量：1）PACN穿入上臂外侧肌间隔时到外上髁的距离；2）PACN穿入上臂外侧肌间隔到确定桡神经之间的距离；3）桡神经确定点到肱骨头的距离，以及外上髁至肱骨头的距离（肱骨的长度）。由于所测的数值会因标本的长度和其他因素而变化，作者采用各数值的相对值进行统计分析发现，女性中左侧外上髁到外侧肌间隔的距离偏低，男性外侧肌间隔到桡神经之间的距离显着高于女性。
图5. 预测上臂外侧肌间隔和桡神经的位置，虚线代表上臂外侧肌间隔位置，实线代表桡神经，方形和菱形分别代表男性、 女性
讨论
Hanouch教授曾描述PACN可作为寻找桡神经的可靠依据，但本文作者采用更小的切口（约6cm），并可避免损伤上臂肌肉。通过该小切口可以准确暴露PACN，并分离上臂外侧肌间隔至肱骨近端，最终找到桡神经。
采用此方法暴露桡神经另一优势是，患者可仰卧位而无需俯卧位。对于无法立即采用钢板或髓内钉固定的患者，可方便外固定架的安装，避免损伤桡神经。Clement等报道，经皮放置半针外固定架的侧面固定肱骨远端的40例病例中，有4例桡神经损伤。
对于粉碎性肱骨干骨折伴或不伴麻痹，桡神经可能会受压于骨折端，此方法可以简单有效快速得以确认。在前外侧或微创钢板固定肱骨干骨折时，也可通过此方法确定桡神经是否受损。
总结
作者认为采用MIS-PACN入路，可暴露桡神经最易受损的节段，避免损伤肌肉组织，有助于在处理肱骨干骨折的时避免桡神经的损伤，在临床上有一定的意义。
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。