【焦树德】瓜蒌薤白白酒汤临床运用体会

瓜蒌薤白白酒汤（《金匮要略》）
全瓜蒌30克（原为一枚），薤白10克（原为半升），白酒30到60毫升（原为七升）。取前两味水煮，去滓取汁，兑入白酒分为两次服（原为三味同煮，取二升。分温再服）

本方为张仲景《金匮要略》治胸痹的第一张药方，主治胸阳不布，气机痹阻，阴气弥沦而致胸背痛，短气，喘息咳唾，寸口脉沉而迟，关上小紧数等症。瓜蒌薤白剂现已成为治疗胸痹的著名方剂，确有良好效果。

胸痹的主要病机为上焦阳虚，阴气上逆。正如张仲景所说：“脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”

此方以瓜蒌宽胸降气，消痰开结为主药。薤白味辛苦，性温而滑，能通痹。酒味辛性温，宣发助阳，通行营卫为佐药。三药合用，能助胸中阳气布达，浊阴之气下降，阳盛痹通，诸症自然消除。

本方加半夏10～12克，名瓜蒌薤白半夏汤。治胸痹病兼见不得卧，心痛彻背，舌苔白厚或白厚腻，关脉弦滑等症者。此为痰浊盛故加半夏以除痰。本方去白酒加枳实、厚朴、桂枝，名枳实薤白桂枝汤，主治胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满、胁下逆抢心，此为客气留结在胸中，不只上焦阳虚，而中焦阳亦虚，故阴邪得以留居而上逆动膈而成为胸满，胁下逆抢心。故于瓜蒌薤白剂中如枳实除痞气，厚朴开气结，桂枝行阳气兼能疏肝，不但胸阳得畅而中焦亦调，故病自痊愈。《金匮要略》在本条中说“人参汤（人参、甘草、干姜、白术）亦主之”。人参汤实即理中汤之大意，对兼见中焦阳虚证者可用。总之，胸痹的虚，为胸中阳气微而不振，故不必用补，而用宣通之法，阳气宣畅则清阳盛、浊阴退而病除。

所以，我们要认识到，仲景用瓜蒌薤白的方剂，是以行阳为主，不是补阳。即使所谈“人参汤亦主之”，亦是兼补中阳，并非补胸阳。此乃仲景先师启示后人，对胸痹病应认识到胸中大气为全身之主，实为生死第一关键，特于胸痹篇独发其精义，本可不知。

今人常以此方随证加减，用于治疗以胸背疼痛为主要症状的疾病，如冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心肌炎、胸肋神经痛等。以治疗心绞痛使用最多。常去白酒，加半夏、红花、赤芍、丹参、川芎等同用。我治疗冠心病、心肌炎等病出现心绞痛而心痛彻背、背痛彻心、心慌、短气等症状，脉见寸沉、关弦或寸关弦滑、沉紧者，常用本方加减如下：
瓜蒌30克，薤白10～15克，半夏10克，桂枝3～12克，檀香6～9克（后下），茯神木30克，苏梗10克，红花10克，五灵脂9?12克，蒲黄6?10克，焦山楂10克，赤芍12克。

随证加减应用，每收良效。病情严重、服药效果不甚明显者，会饮酒的病人，在服药时可兑入黄酒20毫升，不会饮酒的可兑入米醋20?30毫升。心绞痛发作频繁痛重者，可再加用苏合香丸半丸至一丸，随汤药服，可提高疗效。

瓜萎薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸（赤石脂30克、乌头15克、川椒30克、附子15克、干姜30克，为细末，蜜丸）均治胸痹、胸背疼痛。但瓜蒌薤白白酒汤主治胸阳不振、阴气上逆而致的胸痹，喘息短气，咳唾，胸背疼痛（我常去白酒加桂枝）。瓜蒌薤白半夏汤则主治胸痹之偏于痰浊壅盛、痹滞胸阳而心痛彻背不得卧者。乌头赤石脂丸则治阴寒之气厥逆上上，格痹胸背经脉，乱其气血而致心痛彻背、背痛彻心者。虽皆为胸痹，却有种种不同，必须详细辨证，决不可一病一方，呆板硬套，请深研《金匮要略》“胸痹、心痛、短气篇”自知。

对于痰热结聚，滞塞胸膈而心胸疼痛者，则不可用本方。前几年我与北京首都医院心内科协作治疗急性心肌梗塞时，曾发现不少患者呈现胸痛、脘堵、舌苔黄厚垢腻，大便秘结数日不行，脉象滑数有力的痰热结塞之证，经采用小陷胸汤（瓜蒌、黄连、半夏）合小承气汤（厚朴、枳实、大黄）随证配入红花、丹参、檀香、焦三仙、焦槟榔等治疗，病人随着大便通畅、痰热被涤泄、舌苔化薄而疼痛明显减轻，诸症亦随之而安。此证如误用瓜蒌薤白白酒汤或瓜蒌薤白半夏汤等则不但无效，反可使病情加重或延误。可见每个方剂都有它一定的主治范围，必须按照辨证论治的法则去灵活运用。

本方中之“白酒”，据《千金方》用“白載酒”，后人考证“載”读zai（再），即酢浆。“酢”字，《辞源》引古人注中有“醋本字”之句。《金匮玉函要略辑义》说“今用米醋极验。”但今人有用醋者，也有黄酒者。我在临床上的体会是用醋效果最好，用黄酒也有一定效果，用白干酒（半盅至一盅）未见疗效。仅供参考。