经验分享 | 腹腔镜TEP术中解剖定位标志
导读
腹腔镜完全腹膜外疝修补术已在临床广泛应用，初学者如果掌握腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）术中解剖定位标志并用于指导手术操作，不仅能提高腹腔镜腹膜外疝修补术的操作技巧，达到精确解剖的目的，而且能够减少术中并发症和节约手术时间。本文中，青岛市胶州中心医院徐建教授通过对620例腹腔镜TEP术中解剖定位标志和腹膜前间隙的观察，分析了腹壁及腹股沟区定位解剖标志及临床指导意义。
腹腔镜TEP第1个trocar置入位于脐下正中0.5cm处约1.5cm纵切口，分离至腹白线，选择偏患侧疝的对侧切开腹直肌前鞘，目的是增大镜头与手术器械的操作空间，减少因腹膜前间隙空间狭小导致暴露或手术操作困难，扩大腹膜前间隙空间，要求手法或镜下器械离断腹白线与腹直肌后鞘至脐下，否则影响手术操作空间。
Retzius间隙又称耻骨后间隙或膀胱前间隙，从腹直肌后鞘的前面向下分离，打开腹横筋膜的浅层，疏松的组织即为此间隙，向下即达耻骨后方。由于膀胱与前列腺连接部或女性膀胱与尿道连接部有许多小静脉穿入，不需要向下分离过多，以耻骨结节下方不影响补片放置和放空气腹时不导致补片折叠为宜，分离过大易引起出血。
沿Retzius间隙分离解剖至耻骨结节，耻骨结节作为一个解剖定位标志的作用是扶镜手对于腔镜镜头是否保持水平的重要参考标志，否则易引导初期开展手术者分离时偏离正确的方向，导致分破腹膜或进入错误的间隙。正确的操作是始终保持耻骨结节在镜头中保持水平的位置，仅转动镜头方向就可满足手术操作要求。
腹壁下动脉恒定位于耻骨结节外上方1~2点钟（右）或10~11点（左）位置，沿腹直肌向上走行，该血管腹腔镜下观察略呈蓝色，搏动明显，识别并不困难，此血管位置恒定可以将其作为解剖定位标志之一。沿其深面分离进入Bogros间隙时注意别误将腹膜或疝囊分破，导致腹膜外气腹间隙消失，引起手术操作困难，部分病人可能需要离断腔隙分隔韧带后进入Bogros间隙。初学者可能在沿腹直肌后鞘手法或器械分离腹膜前间隙时，将腹壁下动脉及分支从腹直肌后剥离，导致手术操作层面错误或损伤腹壁下动脉及分支导致术中出血，可用钛夹或血管夹止血。
在腹壁下血管的后方分离，找出疏松组织，很易将髂窝间隙的腹膜分开。在分离髂窝间隙时，注意不要损伤“疼痛三角”内的神经，术中用钉枪补片固定时会导致术中损伤或术后卡压腹股沟区的神经，从而引起术后慢性或顽固性疼痛。
沿腹壁下动脉后方进入Bogros间隙，分离腹腹膜和腹横筋膜，于脐下4~5cm处分离至弓状线，并于髂前上棘离断与腹直肌前鞘的连接，扩大Bogros间隙有利于补片放置展平。由于弓状线以下腹直肌后面紧贴腹横筋膜和腹膜，且较薄弱，分离时易将其分破，使CO2气体进入腹腔，必要时将气腹针沿脐下切口穿刺进入腹腔，放出进入腹腔的气体重新恢复腹膜外间隙或用血管夹夹闭或针线缝合破损口，重建腹膜外气腹间隙。
TEP手术操作时由于精索位于疝囊的后外侧方，只有提起疝囊或腹膜仔细剥离附着于疝囊的精索及腹膜外的脂肪，逐渐将腹膜外脂肪和精索一起分离，沿精索向内环口方向分离，找到内侧的输精管，将二者与疝囊分离，在疝囊与输精管之间镜下可以显示一深黑色空隙，打开后疝囊与输精管和精索完全分离，将疝囊远端完全剥离并离断。近端再与精索充分游离，完成精索腹壁化。在“精索腹壁化”过程中，部分病人存在一条连接于腹膜和输精管、精索血管后方称为腹膜前环的环状纤维索带，该纤维索带可能来源于胚胎发育时期的腹横筋膜深层，腹膜前环会影响输精管和腹膜返折的分离及补片的放置，切断后不仅扩大腹膜前间隙空间，而且可以避免因腹膜前环导致腹膜返折分离不够引起补片折叠，导致术后疝复发。
由于输精管于出内环口后即与精索分别走向不同方向并分开，因此，沿疝囊表面剥离找到精索血管后，将疝囊向内侧牵拉旋转于内环口下2~3cm处找到输精管，并与疝囊分离开，从疝囊后方打通到Retzius间隙，完整剥离疝囊。
Cooper韧带也是腹腔镜疝修补术中一个重要的解剖标志，又称耻骨梳韧带，使用腹腔镜器械分离触动更容易感觉到，分开其浅面的腹膜和腹膜外脂肪可见到一条闪光的白色组织，比较坚韧，向正中走行，止于耻骨结节。植入的补片和直疝的疝外被盖可以使用金属钉合器或可吸收钉枪及针线缝合固定在这束坚固的韧带上，避开死亡三角和疼痛三角（精索、输精管为解剖定位边界），减少补片的移位和术后复发。
责任编辑 | Zelin