临床必备 | 溶栓后脑出血处理流程
静脉溶栓是急性缺血性卒中最主要、最有效的治疗方法之一。而溶栓治疗的并发症--症状性脑出血（SICH）是其最大的顾虑。与自发性脑出血相比，溶栓后 SICH 体积更大、症状更重，如何治疗溶栓后 SICH 是临床医生面临的重大挑战之一。定义目前为止，定义溶栓后 SICH 的标准尚不一致。PROACT II、ECASS 以及 SITS-MOST 等研究共同提议将其定义为：NIHSS 评分下降 4 分以上，并且不是由于评估者主观波动所致，而是与临床症状相关的脑出血。有关 SICH 发生的时间点也无定论。NINDS、SITS-MOST 以及 DEFUSE 研究中其时间点为 36 小时；而在 ECASS II 研究中为 7 天。影像学分级欧洲合作组急性脑卒中研究 II（ECASS II）将 sICH 定义为缺血性脑卒中后影像学上有出血表现，包括出血性梗塞分类 HI 1、HI 2和脑实质梗塞分类 PH 1、PH 2（见表）。表. SICH 影像学分级出血分级定义HI 1小的点状出血，无空间占位效应HI 2融合的点状出血，无空间占位效应PH 1出血 < 30%梗塞面积，伴有轻度空间占位效应PH 2出血 > 30%梗塞面积，伴有轻度空间占位效应治疗目前治疗尚没有统一标准化指南。大部分 SICH 发生在接受溶栓治疗后的 24 小时内，而致命性出血则发生在前 12 小时。如果医生怀疑溶栓后 SICH 的可能，应立即停止溶栓治疗，直至排除 ICH。NINDS 研究推荐的管理方案1. 疑似脑出血（新发头痛、恶心、呕吐等）（1）停止 r-tPA 输注；（2）立即抽血进行检查：PT、PTT、血小板计数、纤维蛋白原、血型、交叉配血；（3）立即行平扫头颅 CT 检查。2. 证实脑出血（1）给予 6~8 个单位冷凝蛋白输注，随后给予 6~8 个单位血小板输注；（2）神经外科会诊；（3）血液科会诊，注意目前的凝血功能；（4）静脉给予 ε-氨基己酸 4~5 g，输注 1 小时以上；随后每隔一小时给予 1 g，直至出血停止；（5）每 4 小时检查一次纤维蛋白原水平，根据需要输注冷凝蛋白，并维持纤维蛋白原水平 >150 mg/dl；（6）每 15 分钟监测一次血压；（7）定期监测血液学参数（全血细胞计数、PT/PTT），重新评估凝血状态，需要时给予输血治疗；（8）考虑复查头颅 CT 检查以评估 ICH 是否扩大；（9）有关外科和/或内科治疗需要商讨共同决定。治疗相关药物1. 冷凝蛋白起效快，常用剂量为 8~12U。但是 10U 的冷凝蛋白不足以补充 rtPA 减少的纤维蛋白原。在一项研究中，50% 的患者接受了所荐剂量的冷凝蛋白治疗，但血肿有所增大。2. 血小板输注美国心脏协会/ 美国卒中协会指南推荐血小板输注作为 SICH 的治疗，但血小板功能障碍在 SICH 形成机制中的作用尚不明确。3. 新鲜冷冻血浆可对抗 rtPA 引起的纤溶酶活性增高。大剂量静脉滴注需缓慢进行，防止血容量负荷过重或其它输注反应；增加了纠正凝血障碍所需的时间，可能在凝血障碍被纠正前，就出现血肿增大和临床情况恶化。4. ε-氨基己酸不仅可抑制纤维蛋白的溶解，还可增加纤维蛋白原的水平。治疗潜在风险为ε-氨基己酸理论上可增加血栓性事件，但这并未得到 meta 分析的支持。5. 维生素K相对安全，需要较长时间才能纠正凝血障碍以及纤维蛋白原水平得不到有效补充，故并非 SICH 患者理想的单一疗法。但是维生素 K 有助于稳定脑实质内的血肿。6. 凝血酶原复合物优点为不需要大容量的静脉输液，需额外补充纤维蛋白原。应用凝血酶原复合物纠正凝血障碍，应该考虑血栓形成风险（较低，约为 1%），特别是缺血性卒中的患者，更应注意此点。7. 重组因子 VIIa半衰期较短（2.3个小时），尚无对溶栓性 SICH 患者应用重组因子 VIIa 的报道。应用该疗法时，需要权衡血栓性事件风险。血压管理目前尚没有针对溶栓后 SICH 患者血压管理的指南，因此可遵循自发性脑出血中有关血压管理的指南；并建议目标血压维持在 160/90 mmHg，如果患者 SBP 升高至 150~220 mmHg 时，将其降至 140 mmHg 是合理的。溶栓后 SICH 患者血压管理推荐方案1. 如果收缩压（SBP）> 200 mmHg 或平均动脉压（MAP）> 150 mmHg，考虑通过持续静脉输注治疗进行积极降压处理；2. 如果 SBP > 180 mmHg 或 MAP > 130 mmHg，并且同时怀疑颅内压（ICP）增高时，需要监测 ICP，并使用间断或持续静脉降压药物，同时维持 CPP（脑灌注压）> 60 mmHg；3. 如果 SBP > 180 mmHg 或 MAP > 130 mmHg，但没有 ICP 增高征象，可考虑适度降压（比如将 MAP 降至 110 mmHg 或维持在 160/90 mmHg），每隔 15 分钟监测一次血压。编辑：李娜转自：神经时间